För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.
Vid relationella rummets uppstart kom vi att samtala om vad som kan specificera psykodynamisk psykoterapi (PDT) specifikt i förhållande till de dynamiska korttidsterapier som blommat fram, vad som kan skilja ”modern” vs klassisk PDT åt. Till vår glädje resulterade detta i fortsatta funderingar av Rolf Sandell, som under hösten kommer dela med sig av dessa tankar och bjuda in till gemensamt reflekterande. (Foto: Ulrica Zwenger)
Rolf Sandell är professor emeritus i klinisk psykologi, psykoanalytiker och är bla engagerad i projekt – POSE vid Lunds universitet, en svensk RCT-studie kring PFPP och KBT vid panikångest. För mer info http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4393576
VAD ÄR DET ATT VARA ”PSYKODYNAMISK”?
I en undersökning på 227 legitimerade svenska psykoterapeuter (Sandell et al., 2002) hade 60% en psykodynamisk utbildning, och om man dessutom räknar in de med barn- och ungdomspsykoterapeutisk, oftast Ericastiftelsens, utbildning (9%) och de med psykoanalytisk utbildning (5%) så inser man den psykodynamiska terapins hegemoni – åtminstone då, när undersökningen gjordes.
Men vad är då psykodynamisk psykoterapi, dvs vad är det man har lärt sig – och hur förvaltar man det? Ett projekt som leddes av Jan Carlsson (2011) tyder på att när utbildningen väl är klar och godkänd så känner sig terapeuten lättad och fri att utveckla sin egen stil – och många känner ett växande främlingskap mot utbildningsinstitutionen. (Nu gällde det här förstås den speciella institution där studierna gjordes men kanske flera känner igen sig.) Mitt eget intryck av kontakter med s k psykodynamiker har varit att ”den egna stilen” ofta tar överhanden över försök att t ex få dom att följa eller tillämpa en terapimanual i en forskningsstudie. Synd, det saboterar förstås försöken att ”evidensbasera”.
Så vad är psykodynamisk terapi? Det kan vara intressant att se vad forskningen säger, och eftersom det kanske sker en utveckling skall jag i några inlägg följa ett historiskt spår. Jag börjar med en studie av Ablon och Jones (1998) som bad 11 erfarna och erkända psykodynamiska terapeuter (i USA) beskriva en ideal psykodynamisk terapi, dvs ett slags prototyp. De fick använda en metod som Ablon och Jones utvecklat och som går ut på att ta ställning till 100 olika karakteristika. De 20 mest karakteristiska kännetecknen på psykodynamisk terapi var, från ”allra mest”, följande (där P står för patienten och T för terapeuten):
- P’s dreams or fantasies are discussed.
- T is neutral.
- T points out P’s use of defensive maneuvers, e.g. undoing, denial.
- T draws connections between the therapeutic relationship and other relationships.
- T is sensitive to the P’s feelings, attuned to the P; empathic.
- T interprets warded-off or unconscious wishes, feelings or ideas.
- T conveys a sense of nonjudgmental acceptance.
- P achieves a new understanding or insight.
- The therapy relationship is a focus of discussion.
- T communicates with P in a clear, coherent style.
- T draws attention to feelings regarded by P as unacceptable (e.g. anger, envy, or excitement).
- Sexual feelings and experiences are discussed.
- P’s behavior during the hour is reformulated by T in a way not explicitly recognized previously.
- Self-image is a focus of discussion.
- Memories or reconstructions of infancy and childhood are topics of discussion.
- P’s feelings or perceptions are linked to situations or behavior of the past.
- T identifies a recurrent theme in P’s experience or conduct.
- T’s remarks are aimed at facilitating P’s speech.
- T comments on changes in P’s mood or affect.
- T focuses on P’s feelings of guilt.
Var och en kan pröva sig själv mot dessa kriterier.
Hur typiskt är vart och ett för dig?
Relationella rummet 
Inspirerad av Joseph Lichtenbergs tankegångar så är Psykodynamisk terapi för mig:
• Nyfiket utforskande till sin natur
• Relationell och Intersubjektiv
• Strävar efter att skapa en miljö som underlättar det gemensamma utforskandet (ex vis frame of friendliness, consistency, realibility and an ambiance of safety)
• Empatiskt utforskande som grundläggande hållning
• Affektfokuserad: uppmärksammar upplevda och eftersökta affekter
• Sätter stort värde på det som här och nu förmedlas såväl icke-verbalt som verbalt. Budskapet finns i det som förmedlas. Undviker en allmän skeptisk hållning till det som klienten förmedlar
• Terapeuten strävar efter/tar ansvar för att hjälpa klienten att utveckla sin berättelse, såväl kognitivt som affektivt
• Terapeuten välkomnar och utforskar klientens upplevelse av terapeuten, vem han/hon har blivit/är utifrån klientens perspektiv
• Utforskar och vidareutvecklar specifika upplevda ”nyckelscener” (model scenes)
• Har inte en försvarstolkande utgångspunkt som grund/förhållningssätt. Terapeuten (och klienten)utforskar aversivt beteenden när det bedöms vara det dominerande, varande i den motivationella förgrunden
• Terapeutens interventioner sker växelvis utifrån; terapeutens egna upplevda perspektiv/situation, terapeutens empatiska förståelse av klientens perspektiv samt utifrån ett mer spontant (men disciplinerat) agerande (jmf D. Sterns ”now moments”)
• Terapeuten värdet av hans/hennes interventioner genom att noga följa klientens reaktioner, ”vad hände sedan?”
Per-Olov Sjöberg
leg psykolog/leg psykoterapeut
GillaGillad av 1 person
På bloggens inbjudan har jag, utifrån Ablon och Jones 20 karaktäristiska kännetecken för PDT, försökt väga min psykodynamiska halt som terapeut. Sannolikt skulle få finna ett intresse att få en utläggning av mig huruvida dessa uppfylldes. Reflekterandet väckte dock flera frågor som jag försökt summera i följande teman;
• NEUTRALITET – Vad menas med det idag? Uppenbarligen är neutralitet ett begrepp som förändrats över tid. Freud var uppenbarligen mer självavslöjande i sin stil än vad jag fick lära mig på min psykoanalytiskt orienterade grundutbildning i Göteborg (som jag fö var mycket nöjd med). Hur förenligt är neutralitetsbegreppet med det relationella perspektivets tvåpersonspsykologi? Vidare undrar jag om man får vara en aktiv, uppmuntrande och stödjande/validernade terapeut och samtidigt räknas som neutral.
• ANVÄNDANDET AV DEN TERAPEUTISK RELATIONEN –Beroende på om jag förhåller mig neutral (abstinent) eller ”kliver in” så inbillar jag mig att denna arbetsarena kommer att fylla olika funktioner. (och dessutom på det sättet man som terapeut bidrar med sig själv – ex; Safran och Fosha tar i mina ögon plats på helt olika sätt.) Inryms allt detta i PDT eller hur skall man tänka?
• UTVIDGNING/OMTOLKNING AV PDT-BEGREPP? Kan man tänka att det som i klassisk PDT benämns som sexualitet, drifter, drömmar, önskningar osv – i dag även inrymmer anknytningsbehov, relatedness vs agency och annan terminologi som uppkommit iom mentaliseringsteori, anknytningsteori och affektteori? Eller blir det att inväva ingredienser i Ablon och Jones karaktäristika som inte är ämnade att räknas in?
• ATT UPPMÄRKSAMMA NUET ELLER DÅET? Var i berättandet och upplevandet är vi i terapin? Såväl affektfokuserade korttidsterapier, MBT som IPT och relationell korttidsterapi är på ett eller annat sätt här och nu- orienterade. Är det mer PDT-ish att göra historiska tolkningar och uppehålla sig kring barndomsupplevelser eller hur skall man tänka? Paul Wachtel menar att det på ett sätt är att gå en omväg att uppehålla sig vid historian när den hela tiden spelas upp i de pågående relationella händelserna.
• UPPTÄCKA VS. UPPLEVA – Finns det en viss skillnad i klassisk PDT/PDT-standard i jämförelse med andra nämnda dynamiska terapier vad gället mål och medel i den bemärkelse att PDT genom Ts tolkningar av Ps material upptäcker omedvetna önskningar mm och därmed bidrar till ökad insikt – medan ex BRT/AEDP innebär ett emotioenellt/relationellt upplevande som på ett sätt kan innebära en ökad medvetenhet men främst en ny korrektiv erfarenhet.
Jag tror flertalet affektfokuserade/integrativa/relationella/ interpersonella/ mentaliseringsinriktade terapeuter bejakar Ablon och Jones items i den bemärkelse att det inte är ”förbjudet” att tillämpa dem. Frågan är dock hur stort fokus man lägger på olika moment och vilken teoretisk modell jag har för ögonen om varför den får vår uppmärksamhet. Kan det vara PDT om jag inte aktivt uppmuntrar ex utforskande av drömmar eller om jag avstår från en överföringstolkning (Persontriangeln) till förmån att utforska terapirelationen som ett unikt samspel alternativt en kommunikationsanalys av en känslomässigt smärtsam händelse ute i patientens verklighet? De PDT-items som inte får uppmärksamhet och de man dessutom kanske för in ”on top” – var går gränsen för att det inte längre kan inrymmas inom PDT- Eller vad man skulle säga är typiskt för PDT som inte kan jämställas med alla uppkomna behandlingsmetoder, sprungna ur psykoanalysen?
Detta är ingen ny diskussion. 1998 publicerades en resonerande artikel av Markowitz mfl. kring huruvida interpersonell psykoterapi kunde höra in under psykodynamisk korttidsterapi, utifrån 8 items . Trots påtagliga likheter och överlappningarna, ansåg författarna att IPT skiljer sig från STPP. Även Alessandra Lemma har betonat att IPT inte är en psykodynamisk metod bland annat med hänvisning att man inte tolkar/aktivt arbetar med motöverföring och det omedvetna. (Intressant; motöverföring specifikt tas inte upp av Ablon och Jones bland de 20.) Senare har Lemma utvecklat DIT (Dynamic interpersonal therapy) som har stora likheter med IPT dock med ett mer riktat fokus på underliggande processer. Det är intressant det här att det skapas nya modeller när man delvis pga personlig stil inte gör riktigt lika – detta tycks varit en tydlig trend bland de affektfokuserade korttidsterapierna; ISTDP, APT; AEDP osv. Mina tankar här svarar ju inte alls på vad som ÄR psykodynamiskt märker jag men det blir svårt att tänka kring det om man inte också funderar över vad som INTE är det. Jag gillar ju tanken att man kan vara lite olika och ändå höra samman, även om det ur forskningssynpunkt, teori och metodik så klart behöver finnas avgränsningar och signum.
Lite tankar från mig,
Malin Bäck
”Psykodynamisk/relationell psykoterapeut som arbetar med affektfokuserad och interpersonell psykoterapi” 😉
GillaGilla
Jag tror att Freud en gang skrev att om man arbetar med motstånd och överföring så arbetar man psykoanalytiskt. Man kan ju undra vad det betyder bortsett från den traditionella tekniken. Motstånd later ju krigiskt och det finns förstås en övertalande, insisterande ton i en del psykoana,lytisk litteratur. Om vi nu har börjat tro att terapeutens motöverföring har någon betydelse för den förståelse som skapas så kanske förhandling är ett battre ord än att övervinna motstånd?
Och överföring? Dora blev ju förälskad i Freud trodde han. Vi kan ju inte veta, men inte så troligt kanske. Kan vi möjligen saga att det uppstod en rupture? Och att den kunde ha reparerats om Freud hade varit öppen för Doras synpunkter? De hade rentav kunnat upptäcka att de arbetade med en samskapad bild av sin relation, och båda två lärt sig något av det.
GillaGilla
Jag tror att Freud en gang skrev att om man arbetar med motstånd och överföring så arbetar man psykoanalytiskt. Om man bortser från den traditionella teknik som har utvecklats för att arbeta med dessa fenomen kan man ju undra hur vi skulle kunna tänka om dem idag. Motstånd later ju krigiskt och det finns förvissa en hel del beskrivningar hos Freud och andra som handlar om att ge sig på motståndet. Men om vi nu inte tror att terapeuten äger sanningen utan provar olika ”sanningar” tillsammans med patienten kanske förhandling är ett bättre ord.
Och överföringen? Freud trodde att Dora blev förälskad i honom. Vi kan ju inte veta, men det finns nog battte sätt att förstå relationen mellan dem. Tänk om Freud hade varit öppen för Doras föreställningar, insett att de tillsammans försökte skapa en bild av den relation de hade. Då hade kanske det rupture som uppstått reparerats och de hade bada lärt sig något om hur relationsföreställningar samskapas.
Är det här vi är idag?
GillaGillad av 1 person