Månad: november 2015

Mentalizing the Interpersonal

Posted on

Delta gärna med reflektioner. Om du klickar på rubriken syns kommentarsfältet nedanför blogginlägget. 

Niclas Kullgard reflekterar denna vecka i Relationella rummet kringNiclas Kullgard mentaliseringsbefrämjande interventioner i IPT, Interpersonell psykoterapi. Niclas är leg.psykolog, leg.psykoterapeut med relationell/interpersonell inriktning. Han kombinerar klinisk praktik inom psykiatrin med handledningsuppdrag och är aktiv i den svenska föreningen IPTs styrelse.

www.interpersonellpsykoterapi.se 

”Mentalizing the Interpersonal”

Jag lyssnade på Anthony Bateman på senaste internationella konferensen i Interpersonell psykoterapi (IPT), ISIPT  i London, juni 2015. Titel för hans föreläsning  var ”Mentalizing the Interpersonal”. Det var en intressant diskussion och föreläsning.

Det verkar som att mentaliseringsteorin är något som är användbart i IPT och då kanske främst med personer med mer komplicerad psykologisk problematik och där det blir svårigheter i terapirelationen. Mentalisering är ett ämne som har intresserat mig länge och jag tycker det är spännande att föra in detta i IPT-modellen.

Bateman visar bland annat att i tillstånd där borderline-personlighetsstörning (BPD) samvarierar med depression eller bipolär sjukdom så förbättras depressionen om personlighetsproblematiken behandlas. Det motsatta gäller dock inte enligt Bateman. Det vill säga att när man ”bara” arbetar med depressionssymtomen utan mentaliserande interventioner, finns risken att depressionen blir mer svårbehandlad eller återkommer. En definition av mentalisering som används av Bateman är:

”mentalizing is a form of imaginative mental activity, namely, perceiving and interpreting human behavior in terms of intentional mental states (e.g. needs, desires feelings, beliefs, goals, purposes, and reasons)”

Utvecklingen av vår förmåga att mentalisera och affektreglering är ur det här perspektivet otvetydigt en interpersonell företeelse, vilket borde kunna vara användbart när vi arbetar med IPT (och annan relationellt inriktad terapi också förstås). När vi befinner oss i situationer som blir för känslomässigt utmanande får vi svårt med en meningsfull mentalisering. Vi tappar oss själva och för att återupprätta oss själva använder vi olika förmentaliserande tillstånd såsom psykisk ekvivalens, låtsasläge, teleologiskt läge samt hyper- och/eller hypomentalisering. Ett sätt att arbeta med mentalisering kan vara att fördjupa en kommunikationsanalys med upplevelser relaterade till terapirelationen eller att be om feedback om hur klienten har upplevt en specifik intervention i terapin. Genom att etablera ett förhållningssätt som genomsyras av utforskande om hur det är/känns/ att vara tillsammans med en annan betydelsefull person, såsom terapeuten, erbjuder man möjligheten till att förbättra mentaliserings-förmågan. Ett aktivt försök att utforska terapirelationen underlättar skapande av det vi bruka kalla för den tredje positionen (Aron, 1996).

I IPT skulle vi kanske kunna tänka oss att ta utgångspunkten i situationsbundna relationssvårigheter utanför terapirummet, för att sedan utforska mentala tillstånd i terapirelationen. Ett exempel kan vara att ge feedback om hur jag som terapeut upplever en viss svårighet som klienten upplever utanför terapirummet i terapirelationen och sedan utforska klientens upplevelse och därefter hur vi samspelade för att det uppstod; blev som det blev. Strävan efter en tredje position i terapirelationen skulle då mycket väl ge möjligheter till att utveckla både implicit och explicit mentaliserande. I ett gynnsamt utforskande av mentala tillstånd kan den tredje positionen uppnås och då ryms även möjligheter för känslomässig reglering, förtröstan och hopp. Något som är grunden för att ett meningsfullt förändringsarbete ska kunna komma till stånd. Mer praktiskt kan man tänka sig att IPT ger bra möjligheter för mentaliserande interventioner i exempelvis kommunikationsanalys, rollspel och utforskande av relationen mellan mående och specifika händelser. Detta var något som vi diskuterade livligt på IPT ́s nationella möte för några veckor sedan och som jag hoppas att vi kan fortsätta fundera omkring.

//     Niclas

 

Källor:

Aron, L (1996). A Meeting of minds. Hillsdale NJ, The Analythic Press.

Bateman, A. (2015) Mentalizing the interpersonal. 6th International Conference in IPT, London.

Brottningsmatch med rehabgarantin, diagnostik och manualtrohet

Posted on Updated on

Denna veckan gästas Relationella rummet av Ann-Carine Nilsson, socionom och leg.psykoterapeut med psykodynamisk inriktning och vidareutbildad i IPT. I egenskap av såväl primärvårdskurator och privatpraktiserande psykoterapeut  delar hon funderingar kring svårigheter kring att utöva IPT (interpersonell psykoterapi som en 16 veckors korttidsterapi) inom ramen för rehabgarantin och ”Vårdval psykoterapi”.  Ann-Catrine välkomnar andras funderingar och erfarenheter. Om Ni önskar kommentera och delta i diskussionen, dubbelklicka på rubriken, så visas kommentrsfälten längst ner på sidan.

Inledning

Rehabgarantin, ett samarbete mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL), med syftet att stödja rehabilitering och återgång till arbete bland personer med måttlig depression och ångest, har fått återkommande kritik från flera olika håll.

I somras skrev Rolf Holmqvist en debattartikel i DN kring avsaknaden av en gemensam utvärdering av denna miljardsatsning i vården, att det svenska sjukvårdsystemet inte stödjer nationella satsningar på ”transparenta, jämförbara utfallsmått”.

På enskilda ställen, kliniker och landsting, både bland offentliga och privata utförare, har man prövat system för systematisk utvärdering av psykologisk behandling. Men för att göra dem jämförbara och skapa referensvärden som kan användas vid nationella jämförelser krävs initiativ från nationella organ, som SKL eller Socialstyrelsen. När man på olika håll i landet provar sina egna system och rentav låter egna mottagningar hitta på egna formulär och mätmetoder, då får vi inte möjlighet att jämföra.

http://www.dn.se/debatt/miljarder-till-rehabgarantin-utan-bevisade-resultat/

I slutet på oktober meddelar Riksrevisionen, efter en utvärdering,  att satsningen inte fått ut fler människor ur sjukskrivning, att det kommit att bli ett felaktigt fokus på specifika behandlingsformer i stället för behovet i det enskillda fallet. Enligt Riksrevisionen finns ingen enskild förklaring till varför garantin inte fått önskad effekt, men bristerna är många. 

http://www.dn.se/nyheter/miljardsatsning-pa-rehab-missar-malet/

”Det saknas legitimerade psykologer/terapeuter som kan göra kvalificerade bedömningar av patienterna. Det förekommer väntetider på upp till ett år och det görs ingen uppföljning av hur det går för dem som fått vård, säger Margareta Åberg”.

I veckan skriver Gunnar Bohman mfl kring brister inom svensk psykvård;
”Att söka behandla alla med enbart en metod är både dumt och i många fall rent skadligt. Männi­skor är olika och det är självfallet behandlingen som skall anpassas till vars och ens specifika problematik, resurser och preferenser – inte tvärt om. Alla kan inte botas med en enda metod, men flera kan – med flera metoder.”
Mångfald i behandlingsutbudet, gedigen bedömning innan terapistart och individanpassning välkomnas.                Variationerna inom rehabgarantin inrymmer dock, på olika ställen i landet, fler än ett behandlingsalternativ. Som Ann-Catrin tar upp i sina reflektioner erbjuder Region Skåne både KBT, IPT och PDT. Begränsningar i redovisning kring utförda insatser och avsaknad av tillförlitlig utvärdering har dock resulterat i en missvisande statistik. Om detta och mer därtill skriver Ann-Catrine.

Ann-Catrine Nilsson

Brottningsmatch med rehabgarantin, diagnostik och manualtrohet

Jag heter Ann-Catrine Nilsson, är socionom och leg. psykoterapeut med lång erfarenhet av förändringsarbete och behandlingsarbete. Dock är min erfarenhet av IPT – interpersonell psykoterapi ganska begränsad. De senaste åren har jag förutom arbete på egen mottagning en anställning inom primärvården i Region Skåne och har brottats med att få IPT att stämma mot förutsättningarna inom Rehabiliteringsgarantin – numera ”Vårdval psykoterapi”.

Det har tagit ganska lång tid innan IPT kom med som ett val inom Vårdvalet och när det väl kom med så omfattade det 6-10 sessioner och numera ligger det tillsammans med KBT kort inom kategorin ”kort psykoterapi 6-13 sessioner”.Utöver detta så finns KBT & PDT lång, 13-15 sessioner. Tilläggas kan att avtalet mellan Regeringen och landstingen är 8-20 sessioner.

Det har gett upphov till olika diskussioner mellan mig och den som är avtalsansvarig samt deras sakkunnige. Region Skåne har till sitt värdval utarbetat patientenkäter som mäter olika parametrar vid inledningen av behandlingen, vid avslut och vid uppföljande session efter 3 månader. Detta utgör sen grund för bl.a. statistik avseende vilken behandlingsmetod som ger bäst resultat.

Eftersom ersättningen skiljer mellan korta behandlingar (10 000:-) och långa behandlingar 1000:-/session samt att IPT 16 sessioner inte ryms inom ramen för den korta behandling som den är knuten till så tror jag att fler än jag registrerat den som lång PDT med resultatet att IPT framstår som en psykoterapeutisk metod som används i 1% av alla behandlingsfall.

Ett alternativ skulle kunna vara att använda den modell som används på Anna Freud center i London, 8 sessioner och en uppföljande session. Det innebär då att jag frångår grundmodellen.

När det sen gäller att bli ackrediterad till B- nivån inom IPT (nationella och internationella akrediteringsregler, för mer info se http://www.interpersonellpsykoterapi.se ), så har jag haft en del funderingar; dels kring varför det är så viktigt i Sverige att använda endast Weissman och Markowitz modell, när jag som klinker står närmare Scott Stuarts sätt att arbeta.

En annan svårighet med IPT-ackrediteringen är att hitta patienter som kan ges diagnosen egentlig depression med tanke på att i Vårdval psykoterapi inom Region Skåne så är endast 25% av alla patienter som diagnosticerats med depression rena depressioner övriga 75 % har samsjuklighet med andra diagnoser. Av dess 25% är det oklart hur många som är egentliga depressioner. Många som är i kris eller sorg diagnosticeras av läkarna som deprimerade och sätts in på medicin. Hur många procent blir det kvar som motsvarar kraven för ackreditering till nivå B i IPT?

Förutom att ge patienten vad hen behöver så undrar jag, vad skall jag vara mest trogen? Metoden eller den ekonomiska ersättningsmodellen ?

Jag tycker att det skulle vara intressant och höra hur Ni andra löser dessa frågor eller tänker kring dem?

//

Ann-Catrine Nilsson, socionom och leg. psykoterapeut

Känsloreglering och anknytningsmönster

Posted on Updated on

För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.

Veckans bloggare är Karin Hammarstrand, leg. psykolog och IPT-Handledare. Karin är utbildad vid Göteborgs och Linköpings universitet. Hon delar sin tid mellan kliniskt arbete inom primärvården och att handleda och utbilda i IPT och KBT genom Verksam Psykologi.

KARIN H

Känsloreglering och anknytningsmönster

Jag har länge varit intresserad av känsloreglering i allmänhet och hur känsloreglering tar sig uttryck i de interpersonella relationerna i synnerhet. Det var därför ett självklart tema att belysa när jag fick frågan om att vara värd för bloggen denna vecka.

Anknytningssystemet aktiveras automatiskt vid upplevda inre och yttre hot, och när anknytningssystemet fungerar tillfredställande leder det till ökad känslomässig trygghet för individen. Studier har visat att efter en upprörande händelse minskar negativa tankar och den känslomässiga bearbetningen snabbas på om representationen av ett tryggt anknytningsobjekt aktiveras. Tidigare har det funnits antaganden om att anknytningsmönster är konstanta och väldigt svåra att förändra. Nyare forskning pekar dock på att anknytningsmönster inte är lika rigida som en tidigare har trott utan kan ändras under livets gång men också utifrån kontext och nuvarande relationella erfarenheter.

Utifrån forskningsstudier på anknytningsmönster hos vuxna råder en stor konsensus att anknytning kan beskrivas utifrån två dimensioner – graden av anknytningsångest och graden av anknytningsundvikande. Anknytningsångest kan beskrivas som graden av oro över att inte få den hjälp som en behöver från andra i svåra situationer. Anknytningsundvikande beskrivs som hur säker en person är på att inte få den hjälp och stöd hen behöver av andra när en behöver det. Någon som har lågt på båda dessa dimensioner har en trygg anknytning, medan en person med desorganiserad anknytning upplever hög grad av både anknytningsångest och anknytningsundvikande. Ambivalent anknytning innebär hög grad av anknytningsångest och låg grad av anknytningsundvikande medan en person med undvikande anknytning har det motsatta.

Hur hänger då känsloregleringsförmågan samman med anknytningsmönster? Personer med trygg anknytning har lättare för att hantera smärtsamma relationshändelser. Vid hög grad av anknytningsundvikande är den främsta känsloregleringsstrategin att på olika sätt avaktivera anknytningssystemet och känslor som inte är kongruenta med denna strategi undviks. Känslomässiga reaktioner på avvisande, separation, svek och förluster tenderar därför att undvikas då detta direkt triggar aktivering av anknytningssystemet. Exempel på affekter som ofta undviks är rädsla, ångest, ilska, ledsnad, skuld och skam, som alla är associerade med hot och känslor av sårbarhet. Vid konflikter försvåras förmågan att förlåta av brist på empati. På grund av dessa känsloregleringsstrategier blir det svårt att integrera känslomässiga erfarenheter i egna kognitiva strukturer och att använda sig av sina erfarenheter på ett konstruktivt sätt.

En person med hög grad av anknytningsångest drivs av att få anknytningspersoner att visa mer omsorg och ge mer tillförlitlig stöd. Inre och yttre hot upplevs starkare och den egna sårbarheten och hjälplösheten upplevs också förstärkt. Mindre adaptiva känsloregleringsstrategier hos dessa individer har bl a visat sig vara repetitivt negativt tänkande, självkritik och önsketänkande. Vid konflikter försvåras förmågan att förlåta av just repetitivt negativt tänkande och den känslomässiga bearbetning av ledsnad och ilska tar längre tid. Studier pekar också på kopplingen mellan hög grad av anknytningsångest och komplicerade sorgereaktioner efter dödsfall av nära anhörig. Det finns ingen signifikant koppling till ökad risk för komplicerade sorgereaktioner hos individer med hög grad av anknytningsundvikande. Det är dock oklart om detta hänger samman med känsloregleringsstrategin att avaktivera anknytningssystemet i sig eller att individer med hög grad av anknytningsundvikande har svagare känslomässiga bindningar till nära anhöriga just på grund av sitt anknytningsmönster.

Referenser

Shaver, P. R., Mikulincer, M. (2014) i Gross, J. J. Handbook of emotion regulation. The Guilford Press: Ney York.

Ravitz, P., Maunder, R, Mc Bride, C. (2008). Attachment, Contemporary, Interpersonal Theoary and IPT: An Intergration of Theoretical, Clinical, , and Empirical Perspective. Journal of Contemporary Psychotherapy, 38:11–21.