Månad: januari 2016

Du komplexa människa

Posted on

Peter JäderbrantDenna vecka hälsar vi en ny bloggare välkommen som värd för Relationella Rummet.

Peter Jäderbrant är privatpraktiserande leg. psykoterapeut, handledare/lärare och medicine magister i psykoterapi med mottagning i Borlänge. Han har en relationell inriktning i sitt arbete men handleder såväl dynamiska- som KBT-terapeuter.

 

 

DU KOMPLEXA MÄNNISKA

Detta blogginlägg började som en kommentar på Malin Bäcks spännande inlägg ”Att veta, inte veta, vilja veta = sant?” men kommentaren blev tydligen ett eget inlägg.

Det finns otaligt många olika personligheter bland terapeuter och patienter. Det finns patienter som har enstaka symtom och de som har ett flertal. Det finns de som förutom s.k. symtom har mer eller mindre diffus, flerbottnad och helt eller temporärt dold problematik. Det finns olika ”metoder” att hänga upp sig på för terapeuten. Det finns olika sätt, olika intressen, olika viljor att ta sig an ett arbete för terapeuten och patienten. Att som terapeut inte veta sin egen vilja, förstå sin lust i arbetet kan vara förödande. Att som terapeut glömma att utreda patientens egna preferenser kan vara förödande. Att som terapeut fixera sig vid symtom, diagnos och manual kan vara förödande.

Evidens är ett begrepp som kan brukas hur subjektivt som helst vilket socialstyrelsen och deras svans av experter och lekmän på ett tråkigt sätt har demonstrerat. Det är väl inte så konstigt att rehabiliteringsgarantins upphöjande av den manualfokuserade KBT-behandlingen slog helt fel? Skulle verkligen en ensam metod axla den komplexitet av problem som de sökande förde med sig. Nog är det fult gjort mot den personal som skulle arbeta utifrån dessa KBT-manualer? Varje erfaren psykoterapeut vet att även om ett så kallat huvudproblem, exempelvis lätt till medelsvår depression, kan fastställas så finns många gånger en puttrande kittel där under med lidande och frågor som söker uttryck och mening? Bara det (!) kräver ju en ordentlig flexibilitet hos terapeuten, förmåga att skräddarsy behandlingen utifrån patientens ursprungliga men också föränderliga behov under behandlingens process. Jag frågar mig som i ett plågsamt grubbleri, hur tänkte de, sjukvårdsmaktens män och kvinnor? Vad var vetenskap för dem? vad betydde begreppet evidens för dem? Måtte varje terapeut i fortsättningen lära sig att ifrågasätta varje uttalande som innehåller ordet evidens. Nog var vi många som för drygt sju år sedan ruskade på huvudet åt galenskapen. Nu när resultaten lagts på bordet då påstår KBT-expertisen (i Uppsala) och i efterhand (!!) att misslyckandet beror på för lite handledning och för dåligt utbildade KBT-terapeuter, sådant är lågt! Samtidigt kan jag förstå det medicinska och naturvetenskapliga etablissemanget, för hur mycket önskar vi inte att människan vore enklare, lättare att positivt manipulera mot ”friskhet”. Dock yttrar sig livet själv på ett klarsynt sätt, att vi inte till fullo kan förstå människans gigantiska kod. Vi är komplexa varelser och hur mycket än vetenskapen i sin extrema RCT-fixering försöker sålla fram en stereotyp symtomuttryckande varelse som svarar positivt på en manualiserad terapiform i en laboratoriemiljö så finns inte den varelsens kopia i sin naturliga miljö i Värmland, Dalarna eller Skåne. Vetenskapens andra del är den beprövade erfarenheten men den är så komplicerad och svår att utgå från så den undviker man gärna i forskningen. Socialstyrelsen vände den naturalistiska forskningen ryggen. 1+1 måste bli 2 för vissa men om man räknar in de helt eller delvis dolda och de irrationella variablerna kan resultatet ibland bli 1 ½ och det svaret kan faktiskt vara mer rätt. Sådant är jobbigt, eller? Karin lyckas så bra trots att hon har så olika och svåra patienter, samtidigt som Leif som har så många stjärnor i sitt betyg får så dåliga resultat. Får man begära av en skicklig kirurg att överge sin beprövade erfarenhet till förmån för den vetenskapligt högre evidensbaserade metoden. Om den kirurgen gav vika för den anala vetenskapens penndrag så skulle jag aldrig lägga mig under den skalpellen frivilligt!

Människan är en mycket komplex varelse, dennes kommunikation, sätt att leva sitt liv, sin livsövertygelse är specifik och så unik. Terapeutens mödosamma väg går naturligtvis via att införliva mängder av teori och att mogna som medmänniska vilket också utgör den grund som den terapeutiska praktiken ska utvecklas från. Den vägen kantas av dikeskörningar och kullerbyttor men med tilltagande självkännedom och enveten strävan efter djup människo- och livskunskap kommer en dag visdom. Livet är i sin helhet kraftfullt och skört i samma skepnad. Vi är i grunden kraftfulla och sköra i samma skepnad. I terapirummet möter en människa en annan människa och varje manual som terapeuten sneglar på förvanskar äktheten i relationen. Det är ingen motor jag möter, det är ett unikt och i filosofisk mening levande väsen precis som jag.

Peter Jäderbrant är privatpraktiserande leg. psykoterapeut, handledare/lärare och medicine magister i psykoterapi med mottagning i Borlänge. Han har en relationell inriktning i sitt arbete men handleder såväl dynamiska- som KBT-terapeuter.

Att veta, inte veta, vilja veta = sant?

Posted on Updated on

Denna vecka bjuds ni in i Relationella Rummet av Malin Bäck som välkomnar er att fundera kring ”sanningar” kring psykoterapi och psykoterapiforskning. Om Ni önskar kommentera inlägget, klicka på rubriken, så syns kommentarsfältet nedan.

Att veta, inte veta, vilja veta = sant?

Jag älskar psykoterapi i alla dess former, ja nästan i alla fall. Samtalet. Mötet. Utforskandet. Krumbukterna. Ögonblicket. ”Wowet”….

Sedan några år tillbaka har min relation till psykoterapiforskning kommit att växa sig nästan lika stark som till det kliniska psykoterapiarbetet.

Intresset och fascinationen bara växer och när den kliniska verkligheten stundtals känns alltför komplex och svårbegriplig, så kan ju dessutom teorier, SPSS och statistik i stunden lockas att bli en trygg famn att luta sig mot, typ; detta har ”bevisligen” något sanningsvärde… 🙂

Nu känner jag i och för sig inte så alltför ofta… Kanske tack vare det relationella perspektivets tillåtande icke vetande hållning, eller för att citera Oscar Wilde; ”Jag är inte tillräckligt ung för att veta allting” – så är det med viss tillfredsställelse jag noterar att jag inte vet någonting om någonting och det främst gör mig nyfiken. Forskning kan hjälpa oss att upptäcka nya dimensioner på något vi trodde oss ha en ”färdig” bild av. Jag blir därför frustrerad när psykoterapiforskning används i en strävan att bevisa en slags universell sanning kring vad som rätt och fel, bäst och sämst…

I detta sammanhang vill jag gärna dela med mig av en effektstudie kring anorexia nervosa som jag nyligen läste, vilken jag tycker kan få utgöra ett exempel, som kanske kan hjälpa oss att vara ödmjuka inför vad vi tror oss veta om vad som kan vara verksamt, vad som har evidens osv.

http://dogsbody.psych.mun.ca/~jcarter/6602/Psych%206602%20Winter%202014/Week%208/McIntosh%20et%20al%202005.pdf

(om man vill läsa hela artikeln)

I en av de få genomförda RCT-studier på vuxna kvinnor med anorexi, jämfördes KBT (Kognitiv beteendeterapi), IPT (Interpersonell psykoterapi) och SSCM (non specific supportive clinical management). Femtiosex kvinnor erbjöds 20 sessioner i 20 veckor med någon av ovanstående metoder. I motsats till hypotesen, fick SSCM signifikant bättre resultat avseende ätstörd symtomreduktion vid avslut än de manualiserade terapierna. Terapeuterna som alla var erfarna att möta anorektiska patienter, erbjöd i SSCM stödjande, uppmuntrande och alliansskapande samtal utan tydlig styrning. IPT var den metod som fick klart sämst resultat [1].

I tider när många av oss frustreras av en övertro på modulbaserade, syndromfokuserade metoder, kan man lockas att dra slutsatsen av denna studie att manualiserade metoder inte är lika bra som mer icke-direktiva terapier. Resultatet är förvisso i linje med forskning kring anorektiker som pekar på vikten att arbeta med acceptans, tålamod och själv-medkänsla hos dessa redan så självkritiska och dömande personer – att försöka undvika kritik vid misslyckande, kontroll och krav på snabba förändringar [2] samt att man riskerar missa den komorbida symtombilden vid alltför stort fokus på identifierad primärdiagnos [3].

I ett kortsiktigt perspektiv så kanske man ändå lite slarvigt kan säga att i just denna studie, så var en öppen, alliansbefrämjande metod mer effektiv än de båda manualiserade metoderna och IPT hade sämst effekt.

 

Hur gick det sedan då?

Tittar man lite närmre så var det 70% av patienterna som inte avslutade behandlingen eller som enbart gjorde små eller inga framsteg. Vid en långtidsuppföljning av dessa terapier efter sex år: sammanställd av Carter m.fl. [4], var det ingen skillnad i resultat mellan någon av terapiformerna.

http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/eat.20879/asset/20879_ftp.pdf;jsessionid=822D7E891BAA8DA559E98CBEAD36143E.f02t02?v=1&t=iiyalcma&s=648637e39f54b97bf02ed92a643c02e6c0e291b4

(för den som vill läsa hela artikeln)

 

Mest intressant tycker jag ändå att följande är;

Medan de som erhållit SSCM hade försämrats i sina symtom så hade de som erhållit IPT tvärtom successivt förbättrats över tid (se bild) och med stor risk att dra överdrivna slutsatser av denna studie så skulle man kunna säga att IPT i slutändan var den metod som gav bäst effekt, (vilket skulle styrka tidigare långtidsuppföljningar av IPT)… eller att KBT gav viss effekt som tycktes hålla sig relativt stabilt framåt. Eller – att SSCM var den enda metod som gav viss effekt men att den inte höll sig på lång sikt….

AN-carter

 

Med detta vill jag inte hävda att någon av metoderna var bättre eller sämre än den andra, utan vill peka lite på att vad som kan anses verksamt vid en viss tid, med ett specifikt utfallsmått på en viss grupp människor kanske inte självklart säger så mycket i ett större sammanhang.

Denna studie som ju var liten och hade flera brister, utförd på en sårbar patientgrupp, hade som främsta fokus att mäta effekt i symtomreduktion i ätstört beteende. Vad hade vi fått veta om vi mätt helt andra teman på dessa personer, vad hade vi kunnat lära oss om dessa tre terapiers effektivitet då? Vad hade vi lärt oss om verksamma mekanismer i behandling för anorektiska personer eller vad terapeuter som lyckas hjälpa sjuka människor verkar ha gemensamt? Vad är det vi inte vet? Missar man något om utvärdering av effekt har främsta fokus på symtomreduktion och beteendeförändring? Anthony Bateman uttryckte i samband med långtiduppföljningen av MBT för borderlinepatienter självkritik; att såväl metodik och utfallsmått generellt har för lite fokus på social återanpassning till samhället/arbete eller att hantera det relationella livet [5].

Som de flesta känner till, innebar Socialstyrelsens nationella riktlinjer, senast uppdaterade 2010, en satsning från SKL (Sveriges kommuner och landsting), som känns igen under namnet Rehabgarantin (RG). Rehabgarantin innebar b.la. ett statligt finansierat stöd för att erbjuda sk evidensbaserad psykoterapi så som KBT, IPT och i vissa regioner även PDT. Det har hela tiden funnits en kritik mot denna satsning men under 2015 har man kunnat ta del av den öppet i media bland annat kring bristen på gemensamma utvärderingsverktyg, uteblivet önskat resultat avseende återgång till arbete samt en likriktning i behandlingsutbudet (6,7, 8). Ann-Catrine Nilsson delade här på bloggen med sig av sina funderingar kring att arbeta under RG i höstas och i december 2015 går regeringen ut och säger att RG skall bytas ut mot en ny överenskommelse med SKL med ett större fokus på samordning i sjukskrivningsprocessen, minskad sjukfrånvaro och snabbare återgång till arbete (9).

Det återstår att se om psykoterapi anses vara en intervention att räkna med i denna process eller om man nu satsar på helt andra insatser.

Jag är inte säker på om jag vill att psykoterapi skall inkluderas i detta…. Med kikarsiktet enbart riktat på effektivitet och produktion blir psykoterapi antimentaliserande tror jag. Det tror jag även forskning och riktlinjer kan bli.

Jag märker att jag tycker jag mig uppleva SKL´s satsningar som något endimensionella – en rät arbetslinje typ…

Pratade inte Freud något om att psykisk hälsa definieras genom förmågan att både kunna arbeta och älska?

När en ny miljardsatsning presenteras, där behandlingsutbudet skall omfatta interventioner med effektmått som inkluderar dessa båda (work & love)

then Im all in. 🙂 ❤ ‪ #‎utanminneochbegär

 

Malin Bäck

Malin Bäck
Malin Bäck

Malin Bäck är leg.psykoterapeut med relationell/interpersonell inriktning. Vid sidan av det kliniska arbetet inom specialistpsykiatrin är hon lärare/handledare i IPT samt involverad i flera forskningsprojekt via Universiteten i Linköping, Lund och RiksÄt.

 

 

 

 

Referenser:

  1. McIntosh, V.V., et al., Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry, 2005. 162(4): p. 741-7.
  2. Emma Mantilla, A.B., The enemy within: the association between self-image and eating disorder symptoms in healthy, non help-seeking and clinical young women. Journal of Eating Disorders 2015. 2015, 3:30
  3. Paxton, R.F.R.a.S.J., The impact of indicated prevention and early intervention on co-morbid eating disorder and depressive symptoms: a systematic review. Journal of Eating Disorders, 2014. 2014, 2:30.
  4. Carter, F.A., et al., The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Int J Eat Disord, 2011. 44(7): p. 647-54.
  5. Bateman, A. and P. Fonagy, 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry, 2008. 165(5): p. 631-8.
  1. http://www.dn.se/debatt/miljarder-till-rehabgarantin-utan-bevisade-resultat/
  1. http://www.dn.se/miljardsatsning på rehab missar målet
  1. http://www.svd.se/ensidig-satsning-pa-kbt-skadar-svensk-psykvard/om/debatt
  1. Läkartidningen. 2015;112:DUMH Kritiserad rehabgaranti byts ut mot ny   överenskommelse med SKL Lakartidningen.se 2015-12-17

 

 

One pill makes you larger, and one pill makes you small

Posted on Updated on

För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.

Först ut i år, att skriva i Relationella Rummet är Per Wallroth.Per är privatpraktiserande psykolog, psykoterapeut och handledare i Stockholm.Per Wallroth Foto Maria Annas Högupplöst

Många känner Per genom hans engagemang i mentaliseringsbaserad terapi (MBT) eller som författare till  böcker om mentalisering och MBT. Denna veckan bjuder han dock in oss att diskutera ett annat tema. Utifrån vetenskapsjournalisten Robert Whitakers prisbelönta arbete, problematiserar Per psykofarmakans inflytande och omfattning inom vård av människor med psykisk ohälsa.

 

One pill makes you larger, and one pill makes you small

Många människor ägnar julhelgen åt att dansa kring granen och titta på Kalle Anka. Jag ägnar den åt att läsa böcker, helst deckare och psykologilitteratur. Årets viktigaste julläsning var en psykologibok (i bred bemärkelse) som är lika spännande och omskakande som en bra deckare, nämligen den amerikanska vetenskapsjournalisten Robert Whitakers prisbelönta Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. Boken publicerades redan 2010, och den gavs ut i svensk översättning 2014 under titeln Pillerparadoxen. Den är emellertid lika aktuell fortfarande, och jag tycker att den borde vara obligatorisk läsning vid alla sjukvårdsutbildningar.

 

Anatomy of an Epidemic handlar om psykofarmaka, och läsaren kanske undrar varför hen ska behöva läsa om mediciner på en hemsida ägnad åt relationer och relationellt inriktad psykoterapi. Svaret är att de här preparaten har blivit så vanliga att alla människor – inte minst psykoterapeuter – bör ha en bild av hur de kan påverka den som använder dem – och den bilden bör inte bara bygga på läkemedelsbolagens marknadsföring.

Anatomy of an Epidemic coverPillerparadoxen omslag

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Det mysterium som Robert Whitaker försöker reda ut är det paradoxala faktum att antalet människor med svåra psykiska problem har ökat explosionsartat sedan de första psykiatriska medicinerna lanserades på femtiotalet. Om medicinerna är så effektiva som vi ständigt får höra, borde väl sjukdomarna i stället ha minskat kraftigt? Whitaker kommer fram till att den viktigaste orsaken till dagens epidemi av psykiska sjukdomar är att medicinerna i själva verket gör mer skada än nytta.

 

Detta går ju på tvärs mot alla vedertagna sanningar och kan tyckas alarmistiskt eller rättshaveristiskt, men Whitaker gör noggranna genomgångar av forskningen när det gäller läkemedel för psykos, ångest, depression, bipolaritet och ADHD och visar att medicinerna i många fall har en kortvarig positiv effekt, men att långvarig medicinering ofta förvärrar problemen och i värsta fall gör dem kroniska. Dessutom ger många av preparat mycket svåra fysiska, psykiska och kognitiva biverkningar.

 

Whitaker kartlägger också samspelet mellan läkarkåren och läkemedelsindustrin. När den första psykiatriska medicinen, det antipsykotiska läkemedlet Hibernal, lanserades 1954 betraktades det som en revolution. Psykiatrikerna var entusiastiska och jämförde Hibernal med undermedicinerna penicillin och insulin. Snart kom också läkemedel för ångest och depression, och man tänkte sig att det så småningom skulle gå att bota alla psykiska sjukdomar med psykofarmaka. Efter hand dämpades emellertid entusiasmen. Det blev alltmer uppenbart att de psykiatriska medicinerna hade svåra biverkningar, och den antipsykiatriska rörelsen växte fram. Psykiatrikernas status sjönk. De betraktades som mindre vetenskapliga än andra medicinska specialister, och de kände sig hotade av andra yrkesgrupper, som psykologer och socialarbetare. 1977 inledde den amerikanska psykiatrikerorganisationen APA därför en intensiv kampanj för att ”återmedikalisera psykiatrin”: media och allmänheten skulle övertygas om att psykiska problem beror på biologiska sjukdomar och att dessa botas bäst med läkemedel. På det sättet skulle psykiatrikerna återta makten – det är ju bara läkare som får skriva ut mediciner – och de skulle dessutom återerövra sin vetenskapliga respektabilitet. Kampanjen lyckades över förväntan, bland annat för att den fick stöd av läkemedelsindustrin, som förstås förstod att återmedikaliseringen skulle öka försäljningen av psykofarmaka. Läkemedelsbolagen började överskölja läkarkåren med presenter, varuprover och ”informationsmaterial”, betala psykiatrikernas konferensavgifter och hyra in dem som talare, skribenter och konsulter. De finansierar också merparten av alla läkemedelsstudier, vilket gör att det är mycket svårt att få en rättvisande bild av medicinernas egentliga effekter. Många undersökningar riggas för att medicinerna ska framstå i så positiv dager som möjligt, och det är vanligt att oönskade resultat aldrig publiceras och att allvarliga biverkningar förtigs.

 

Robert Whitaker

Läkarkåren och läkemedelsbolagen hjälptes också åt att lansera teorin att psykiska sjukdomar beror på kemiska obalanser i hjärnan, på att halterna av en eller flera signalsubstanser är för höga eller för låga. Det hade visat sig att antipsykotiska mediciner sänker dopaminhalten i hjärnan och att antidepressiva läkemedel ökar serotoninhalten, och man drog slutsatsen att psykoser beror på överskott av dopamin och depressioner på serotoninbrist. Man försökte ivrigt bevisa detta men lyckades inte, och redan på åttiotalet stod det klart att teorin om kemiska obalanser inte håller. Trots detta lever teorin envist kvar, vilket naturligtvis har att göra med att den passar både läkarkårens och läkemedelsindustrins syften.

Whitaker hävdar att det inte alls är så att de psykiatriska medicinerna rättar till kemiska obalanser utan att de i stället stör signalsystemens funktion. När vi till exempel höjer hjärnans serotoninnivå med antidepressiv medicin, så kompenserar hjärnan detta genom att minska aktiviteten i serotoninsystemet. Efter ett antal veckor räcker kompensationsmekanismerna inte till och då finns det risk att den höga serotoninnivån gör att vi blir maniska. När den antidepressiva medicinen sätts ut sjunker i stället serotoninnivån kraftigt, eftersom serotoninsystemet är förändrat och inte längre fungerar som det ska. Den låga serotoninnivån ger utsättningssymtom, som ofta uppfattas som tecken på att depressionen har kommit tillbaka, vilket kan leda till att medicinen sätts in igen, eventuellt i högre dos än tidigare. Innan de antidepressiva medicinerna lanserades på femtiotalet betraktades depression som en relativt ovanlig sjukdom, som nästan bara drabbade medelålders och äldre personer och som vanligtvis gick tillbaka av sig själv efter några månader eller ett år och sällan återkom. I dag ses depression som en mycket vanlig sjukdom som ofta är närmast kronisk, och var tionde amerikan som är sex år eller äldre tar antidepressiva läkemedel. Den här förändringen beror förstås till en del på att depressionsdiagnosen har vidgats, och det finns säkert många andra bidragande orsaker. Whitaker är emellertid övertygad om att huvudorsaken är att de antidepressiva preparaten – precis som andra typer av psykofarmaka – ökar risken för återfall.

Allt detta är förstås upprörande och skrämmande, men de otäckaste kapitlen i Whitakers bok är ändå de som handlar om medicinering av barn och ungdomar – en medicinering som har skjutit i höjden trots att det nästan inte finns någon forskning alls som stödjer den. Mellan 1987 och 2002 tjugodubblades förskrivningen av centalstimulerande läkemedel till amerikanska barn – nu tar 10 procent av alla tioåriga pojkar ADHD-medicin. Under samma tidsperiod sexdubblades förskrivningen av antidepressiva läkemedel till barn, medan medicineringen för ”juvenil bipolär sjukdom” fyrtiodubblades. Att bipolaritet har blivit så vanligt har sannolikt att göra med att ungefär 10 procent av alla barn och ungdomar som tar ADHD-mediciner blir maniska eller hypomana och diagnostiseras som bipolära och att samma sak gäller mellan 25 och 50 procent av alla barn och ungdomar som tar antidepressiva läkemedel under lång tid. Barn som diagnostiseras som bipolära får ofta en cocktail av olika tunga mediciner och löper stor risk att snart vara helt funktionsodugliga.

 

Låter allt det här för otroligt för att vara sant? Läs Anatomy of an Epidemic och döm själva! Under de senaste åren har det publicerats en mängd artiklar och böcker som varnar för psykofarmaka och ifrågasätter läkemedelsindustrins enorma inflytande, men Robert Whitakers bok är den mest välskrivna och övertygande av dem jag har läst. Innan ni springer till bokhandeln kan n emellertid,  i länken nedan, lyssna till Whitaker själv när han samtalar kring boken med den svenska journalisten Bodil Appelquist vid UR:

www.ur.se/Produkter/184397-En-bok-en-forfattare-Pillerparadoxen

http://embed.ur.se/embed/184397?cid=cnd51y-vsoi5p

(Titeln på det här blogginlägget har egentligen ingenting med innehållet att göra. Den är hämtad från det amerikanska västkustbandet Jefferson Airplanes sextiotalslåt ”White Rabbit”, som alluderar på hallucinogena droger med hjälp av bilder hämtade från Lewis Carrols barnböcker Alice’s Adventures in Wonderland och Through the Looking-Glass. Jag valde titeln för att den är suggestiv och för att jag hade låten i huvudet medan jag skrev inlägget.)

 

Per Wallroth