-

Månad: augusti 2016

Påverkar handledning utfall i psykoterapi? – tankar utifrån en nypublicerad RCT-studie

Posted on Updated on

Forskning inom psykoterapifältet har pågått lika länge som psykoterapin själv. Metoderna är ju i sig utforskande och har alltid prövats och utvärderats, främst i det enskilda fallet. På senare år har det uppstått en trend att jämförande studier mellan olika interventioner, helst med lottning och kontrollgrupper (RCT-studier) har fått ett stort inflytande i den debatten kring behandling och de offentliga satsningar man valt att göra i vården inom psykoterapifältet. Detta förklaras delvis av Socialstyrelsens riktlinjer kring depression och ångest. Historiskt sett så handlade dessa om psykofarmakologiska insatser men för ett par versioner sedan prövade man även psykoterapi med dessa naturvetenskapligt fokuserade granskningsinstrument och då visade framförallt KBT och IPT att psykoterapi står sig väl att prövas  inom sk evidensbaserad forskning. Man kunde här inte säga att PDT eller annan psykoterapi visat på sämre resultat än IPT och KBT, däremot har det, delvis av ideologiska skäl, inte funnits en tradition att bedriva denna typ av studier inom dessa inriktningar och därmed har det funnits betydligt färre studier att utgå ifrån.

2008 presenterades dock en metanalys ”Psychotherapy for Depression in Adults: A Meta-Analysis of Comparative Outcome Studies”, utifrån 53 olika genomförda studier, med slutsatsen att alla olika former av studerade psykoterier tycks ha en likvärdig effekt vid depression hos vuxna.

There was no indication that 1 of the treatments was more or less efficacious, with the exception of interpersonal psychotherapy (which was somewhat more efficacious; d 􏰀 0.20) and nondirective supportive treatment (which was somewhat less efficacious than the other treatments; d 􏰀 􏰁0.13).

http://stijnvanheule.psychoanalysis.be/wp-content/uploads/2011/12/cuijpers.2008.meta-analysis-psychotherapies-depression.pdf  (För att läsa artikeln, klicka på länken)

Allt sedan dess har antalet RCT-studier ökat inom psykoterapifältet, oavsett inriktning. Många erfarna forskare har vidare öppnat upp för att de jämförande studierna kanske inte säger allt om vad som är relevant att förstå kring effekten av terapi och att man behöver fokusera på olika dimensioner av verksamma mekanismer.

I veckan (160803) publicerade emellertid JAMA Psychiatry, artikeln Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting – A Randomized Clinical Noninferiority Trial” (för att komma till artikeln, tryck på länken)

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2538519

I denna noninferioritystudie, där PDT och KBT jämfördes, deltog 237 patienter som sökte vård för depression på sin ordinarie ”vårdcentral”. Man ville undersöka huruvida PDT (i detta fallet kallat DT) kunde uppfattas lika effektiv/inte sämre än KBT för patienter med pågående depressionsepisod.

Den dynamiska terapin beskrevs innehålla ”supportive-expressive interventions”; tekniker i syfte att bilda en god arbetsallians, att möjliggöra självmedvetenhet kring repetitiva maladaptiva relationsmönster genom expressiva interventioner. Behandlingen utforskar på ett aktivt sätt nuvarande relationer, pågående konflikter med fokus på socialisering och interpersonella mål.

KBT-manualen (CT) som följdes, innehåller strukturerade sessioner med fokus på beteendeaktivering samt fokus på depressionen ur ett kognitivt perspektiv och  medbeteendeexperiment.

Resultatet i korthet är att de bägge metoderna går att jämställas effektmässigt;

”This study suggests that DT is not inferior to CT on change in depression for the treatment of MDD in a community mental health setting. The 95% CI suggests that the effects of DT are equivalent to those of CT.”

Angående Fidelity, adherence och competense, kunde man se en skillnad i att de dynamiska terapeuterna var mer benägna och kompetenta att utföra stödjande och expressiva tekniker Det samma gällde KBT-tekniker bland KBT-terapeuterna. Tänkbart är att ”om man gör det man avsåg att göra” och på ett kompetent sätt, så visar detta sig i resultatet…

Jag blir uppmuntrad av att denna relativt stora studie som är genomförd ”i verkligheten” med ”riktiga patienter” publiceras och hoppas att den får den uppmärksamhet den förtjänar. Förhoppningsvis grundar detta på sikt för en mer individanpassad vård för patienter som söker för psykisk ohälsa.

Författarna pekar själva på att man satsade på utbildning, tät handledning, given av handledare med hög kompetens och lång egen klinisk erfarenhet.

The training and supervision was provided by expert supervisors with substantial experience delivering and supervising the respective treatments. The DT supervisor had 20 years of clinical experience and the CT supervisor had 14 years at the time of study initiation. A training workshop was followed by intensive individual supervision across the first 3 training cases. Ongoing bimonthly group supervision was provided to clinicians across training and randomization phases. Supervisors listened to digital recordings of sessions to prepare for the individual and group supervision sessions.

I slutsatserna antyder författarna en ide´om att den täta handledningen med hög kvalitet kan vara en viktig faktor för utfallet. Det framgår också att terapeuterna som alla hade en robust grundutbildning  valde en terapiinriktning de önskade arbete utifrån.

Our investigation indicates that when intensive expert supervision is used in community mental health settings, DT is not inferior to CT on change in depression for the treatment of MDD. Both treatments were delivered in this community mental health setting with high fidelity and could be discriminated from one another.

För att implementera vetenskapligt prövad behandling i vården på ett sätt som gör den effektiv, bör det alltså kanske skapas förutsättning för terapeuten att utvecklas i metoden kontinuerligt, att undvika drift eller att bli vag eller affektundvikande. Handledning och återkommande fortbildning kan ju också tänka sig vara välgörande ur arbetsmiljösynpunkt. Allt det vi i dag vet om hjärnan talar ju för att en mindre stressad terapeut fungerar bättre i samspel, att kunna mentalisera och vara empatiskt  – vilket kan bädda för ett bättre behandlingsresultat i sig. Att vara tryggt anknuten till jobbet kanske man kan säga.

I Storbritanniens satsning motsvarande rehabgarantin, har man tittat på hur så kallade evidensbaserade metoder faktiskt implementeras och underhålls för en vård med hög kvalitet. Det skall inte bara kallas något med tre bokstäver utan det skall finnas verktyg för att kunna bedriva behandling. Regelbunden handledning är ett krav gentemot arbetsgivaren. Under flera år har det pågått en datainsamling på dessa terapier (KBT, IPT och DIT) vad gäller utfall, kompetens och följsamhet i metod. Jag ser fram emot dessa resultat också när de publiceras. Kanske kommer jag bli överraskad och konstatera att det jag har skrivit nu inte alls stämde i detta fallet, men det blir ju spännande att fundera kring det också i så fall :)….

I ett vackert augustiregn i Småland

Malin Bäck