Anknytning

A healing relationship: Clients’ experiences of the long-term relational significance of the horse in horse assisted psychotherapy

Posted on

En helande relation

Marianne Tuuvas gjorde 2015 en studie ”Hästassisterad psykoterapi, en läkande relation”. Resultatet visade på att hästen fungerat som en läkande relation och därmed genom det som kallas för en ”förvärvad trygghet” bidragit till att klienten förändrat en otrygg inre arbetsmodell av själv och andra till en trygg inre modell. Tillsammans med Jan Carlsson och Joakim Norberg har studien arbetats om till en artikel som nyligen blivit publicerad i European Journal of Psychotherapy & Counselling, A healing relationship: Clients experiences of the long-term relational significance of the horse in horse assisted psychotherapy

hästterapi

Denna studie visar att hästen haft en stor roll i ett förändrat anknytningsmönster hos flickorna. De beskriver att hästen var den som de till en början sökte närhet till och kunde ge tröst och lindring. Tillsammans med hästen kunde flickorna uppleva en ömsesidig lyhördhet för varandras signaler och behov. De beskriver sina upplevelser av hur hästen aldrig svek dem, den fanns alltid där. Man kan tänka sig att tillsammans med hästen kunde inre arbetsmodeller förändras genom den nya läkande relationella erfarenheten. Flickornas beskrivningar av sina hästars förmågor och personligheter påminner om en god moders känslighet, hennes förmåga att känna in barnets känslor och behov, en varm interaktion och lyhördhet och den tidiga goda omvårdnad som bidrar till anknytningstryggheten. Hästen fungerade som en brygga mellan terapeuten och flickan. Relationen till hästen blev troligtvis annorlunda än relationen till terapeuten då interaktionen skedde på ett ordlöst plan och kan liknas vid den primära intersubjektiviteten som man ser hos mycket små barn och genom det nåddes förmodligen mer omedvetna nivåer i den psykiska strukturen. Utifrån flickornas beskrivningar om hur de upplevde sina hästar kan det tänkas att relationen till hästen blev den läkande relationen, den relation som möjliggjorde en fortsatt mognad och växande. Den relation som kan liknas vid en förvärvad trygg anknytning.

Marianne Tuuvas, leg psykoterapeut, driver behandlingscentret Stall Xena där man arbetar med hästassisterad psykoterapi och behandling för unga flickor. Marianne Tuuvas är ordförande i Svenska Föreningen för Relationell Psykoterapi, SFRP.

Jan Carlsson, PhD, är leg psykolog, leg psykoterapeut och handledare, biträdande professor i klinisk psykologi. Författarens intressen är psykoterapiforskning och psykoterapiutbildning.

Joakim Norberg, PhD, är leg psykolog och biträdande professor i neuropsykologi. Författarens intressen är psykoterapiforskning och psykoterapiutbildning.

Artikeln finns att läsa i sin helhet via European journal of psychotherapy and counselings hemsida:

 

http://www.tandfonline.com/eprint/4pAif25YDvC6GnVZywQN/full

A healing relationship: Clients’ experiences of the long-term relational significance of the horse in horse assisted psychotherapy

ABSTRACT:  Horse assisted psychotherapy is a type of treatment for mental ill-health in which the client forms a relationship with a horse. Research suggests that the relationship to a horse is very helpful to clients, but how the horse is experienced many years after the end of treatment has not been investigated. The aim of the present study was thus to investigate how former clients from horse assisted psychotherapy experienced the horse several years after treatment was completed. Former clients (n = 5; all females) from one and the same treatment center were interviewed and the data was analyzed with an inductive thematic approach. The analysis showed that many years after completion of treatment, the horses were still remembered as the most important individuals in the informants’ lives during the time of treatment. This was captured by the core category ‘A healing relationship’. These findings are in line with previous research that found that patients in horse assisted psychotherapy and their family members attributed improvements from treatment to the patients’ relationship to the horses, but adds that the clients also keep these views at follow-up several years after termination of treatment.

 

 

I väntan på Myrna och Johns nya IPT-manual; en översikt av samtliga IPT- böcker fram till 170808

Posted on

Glädjande kommer Myrna Weissman och John Markowitz med en uppdaterad version av IPT-manualen, redan nästa år. Boken ”The Guide to Interpersonal Psychotherapy” är redan färdigställd men går att köpa först 2018.

Vad finns det då för böcker kring IPT att tillgå just nu? Ja menar om jag nu vill ha någon lektyr av ”riktigt värde” 🙂 i augustisommarens hängmatta? (Hos mig ösregnar det i dag, så ingen hängmatta här inte.)

Litteratur kring IPT, som ju är en metod som kom till i ett forskningssammanhang, återfinns främst i en mängd vetenskapliga artiklar från 1970-talet och framåt. Alla dessa får ta plats i ett senare inlägg.

Nedan följer dock de böcker som skrivits på engelska kring IPT. Här finns även en PDF-fil med dessa, sammanställd av Oguz Omay, aktiv i ISPT;    UPDATED IPT Manuals in English 8 August 2017.

I nuläget finns ingen bok om enbart IPT på svenska. Det finns dock ett kortare avsnitt om IPT och evidensläget kring metoden fram till dess boken kom ut i Gerhard Anderssons bok  ”Psykologisk behandling vid depression : Teorier, terapimetoder och forskning” från 2012.

IPT Manualer på engelska

IPT-manualen skapades i syfte att behandla depression. Dessa böcker skriver om denna semistrukturerade manual, som räknas som originalmanualen.

  • Klerman G, Weissman MM, Rounsaville B, Chevron E. (1984). Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic Books (första upplagan av behandlingsmanualen)
  • Klerman G, Weissman MM. (1993). New ApplicaEons in Interpersonal Psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press.
  • Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL (2000). Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. Basic Books, New York, NY.
  • Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. (2007). Clinician ́s Quick Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Oxford University Press
  • Frank,E., Levenson J.C.  Interpersonal Psychotherapy ( 2011) American Psychological Association
  • Markowitz JC (ed.), Weissman MM (ed.) (2012). Casebook of Interpersonal Psychotherapy New York: Oxford University Press
  •  NY!!! Kommer ut 2018!!! Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. (2017). The Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York: Oxford University Press (updated and expanded from the 2007 edition) NY!!! Kommer ut 2018!!! 
    Denna boken som är en uppdatering av IPT-maualen av Myrna och John beräknas komma ut 2018

     

Modifierade manualer för olika tillstånd

IPT har under åren prövats vid olika psykiatriska tillstånd, med olika patientgrupper, i olika sammanhang och i större delen av världen. Nedan följer information om de böcker som i dagsläget finns om IPT; modifierade manualer för olika tillstånd m.m.

  • Frank E (2005) Treating Bipolar Disorder: A clinician ́s guide to interpersonal and social rhythm therapy. New York: Guilford.
  • Hinrichsen GA, Clougherty KF(2006) IPT for depressed older dults.Washington:APA.
  • Markowitz J C (1997) IPT for dysthymic disorder. WashingtonDC: American Psychiatric Press.
  • Markowitz J (2016) InterpersonalPsychotherapy forPTSD. Oxford University Press
  • Miller M (2009) Clinicians guide to Interpersonal Psychotherapy in late life Oxford University Press
  • Mufson L, Dorta KP, Moreau D, Weissman MM (1993 / 2004) Interpersonal Psychotherapy for depressed adolescents, 2nd Edition 2004. Guilford Publications.
  • Spinelli M (2017) Interpersonal Psychotherapy forPerinatal Depression. Createspace Publishing
  • Stuart S, Robertson M (2002 / 2012). Interpersonal Psychotherapy: A Clinician’s Guide. London: Edward Arnold Ltd. (Denna manual är modifierad i den bemärkelse att Stuart ej kopplar det interpersonella fokuset till depression och frångår därför grundmanualen som lägger stor tonvikt vid sjukrollen; dess emotionella och relationerna påverkan på individens liv.)
  • WHO (2016) Group IPT for Depression. Serieson Low-Intensity Psychological Interventions.
  • Wilfley D E, Mackenzie KR, Welch R, etal (2000) IPT for group. Basic Books, NY.
  • Whight, D., Meadows, L., McGrain, L., Langham, C., Baggott, J., & Arcelus, J. (2011). IPT-BN (m) Interpersonal psychotherapy for bulimia spectrum disorders: A treatment guide. Leicester: Troubador.
  • Young JF, Mufson L, Schueler CM (2016) Preventing Adolescent Depression Interpersonal psychotherapy skill training. Oxford University Press
John Markowitz manual vid behandling av PTSD

Självhjälpsböcker & Utbildningsmaterial

Denna bok är en självhjälpsbok utifrån IPTs principer, framtagen av Roslyn Law. Som självhjälp är den i fylligaste laget. Författaren beskriver dock principerna och begreppen i IPT på ett begripligt och tilltalande sätt och för den därför mycket användbar för oss kliniker. Bör läsas av alla IPT-terapeuter och kan även användas som en hjälp i behandlingen.
Denna bok är likt ovanstående bok av samma författare, en självhjälpsbok men skriven för ungdomar. Denna bok är tunnare och mer användbar som självhjälp eller arbetsbok i en pågående terapi. Författaren beskriver principerna och begreppen i IPT på ett begripligt och tilltalande sätt och för den därför mycket användbar för oss kliniker.
Myrna Weissman, grundare av IPT, gjorde 1995 denna arbetsbok, som en psykoedukativ del i IPT. Den har inte uppdaterats sedan den kom ut.
Paula Rawitz har i denna bok fångat upp IPT på ett lättbegripligt sätt. Med boken följer en DVD med bra terapivinjetter mm. Svagheten är att boken inte tar upp det fjärde fokusområden, interpersonell sårbarhet/brist.

IPT för barn och Ungdomar

Denna manual är för deprimerade barn och deras familjer som nyligen är prövad med god effekt
Laura Mufson som utformat ungdomsmanualen IPT-A, har gjort flera upprepade studier som visar att IPT är en verksam metod för ungdomar med depression och även samtidig ångest.
Preventing Adolescent Depression är en behandlande och förebyggande manual IPT-AST; Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills Training av Jami F. Young som genomfört flera lyckade studier inom detta.

IPT vid diverse Förstämningssyndrom

IPT har visat sig vara en lyckad metod för gravida och nyblivna föräldrar med depression. Här är en bok som specifikt berör denna patientgrupp.
IPT för äldre patienter med depression
Ytterligare en bok om att erbjuda IPT för äldre med kognitiva begränsningar
John Markowitz bok om att arbeta med Dystymi
Ellen Franks manual kring att med IPT behandla bipolärt syndrom

IPT i olika format

Första boken som presenterar IPT i ett gruppformat. Författaren som varit med att ta fram IPT-ED, en av arbetssätten med IPT vid ätstörningar, tar upp exempel i boken på patienter med ätstörningsproblematik och nedstämdhet.
Denna lättlästa manual kring gruppbehandling med IPT (IPT-G) är framtagen av WHO i samarbete med Myrna Weissman mfl. och finns att hämta hem gratis på WHO´s hemsida.
IPC- Interpersonal counseling är en brief version av IPT som är prövad i primärvård och andra sammanhang i olika delar av världen med god effekt. Även denna manual kommer snart att kunna laddas ner gratis på WHO´s hemsida. I Sverige har vi inte utvärderat effekten på att personal så som socialarbetare, kuratorer och sjukvårdspersonal utan grundläggande psykoterapiutbildning jobbar med IPT, då utbildningen riktar sig till terapeuter som redan har en psykoterapierfarenhet sedan innan.

När vi ändå är inne på Interpersonell psykoterapi _ du glömmer väl inte anmäla dig till den årliga nationella IPT-konferensen i November

http://interpersonellpsykoterapi.se/2017/04/23/iptss-9e-nationella-mote-kring-interpersonell-psykoterapi-ipt-i-sverige/

Malin Bäck 2017-08-09

Tio dygn av tystnad

Posted on Updated on

ak2

Det är soluppgång i Väversunda, beläget mellan Omberg och sjön Tåkern i Östergötland. Fåglarna kvittrar och flyger som om det vore april och inte november. Jag har just blivit utsläppt från en tio dygn lång kurs i Vipassana meditation.

Vipassana är en urgammal buddhistisk meditationsteknik, men är egentligen inte knuten till någon religion eller sekt. Tekniken lärs ut under mycket strukturerade former och i Europa finns totalt nio center där längre kurser ges. Under kursen måste deltagarna underkasta sig ett antal stränga regler och föreskrifter som syftar till att hjälpa deltagaren att fokusera på sitt arbete, dvs. meditationen, och för det krävs självdisciplin och uthållighet. Sittande meditation är schemalagd 10-11 timmar per dygn.

Vipassana meditation är ett sätt att utveckla sin förmåga till självreflektion och medveten närvaro, förmågor som är centrala för den relationellt inriktade psykoterapeuten, kanske för alla psykoterapeuter. Det som särskilt väckte min egen nyfikenhet var att kursen genomförs genom iakttagande av ädel tystnad (nobel silence). Ädel tystnad innebär ”tystnad i kropp, tal och sinne”. Alla former av kommunikation med andra deltagare är således förbjuden, alltså även genom gester, teckenspråk eller skrivna lappar. All kroppskontakt är förbjuden. Detta för att inte störa andra men det är också en viktig inställning att försöka att inte bli störd.

Vad händer när en ganska stor grupp människor, 40 kvinnor och 40 män, lever tätt inpå varandra men i total tystnad? Eller rättare sagt, utan att tala med varandra och att så långt det är möjligt undvika att kommunicera. Våra vanliga vardagliga sociala sätt att vara med varandra är till stor del ändrade. Att vara helt ensam med sig själv, i sig själv, men ändå leva helt inpå varandra, sida vid sida, och därför sällan vara fysiskt ensam. Att undvika att titta in i varandras ansikte, låta varandra vara i fred. Stundtals upplevde jag mig vara ensam, helt koncentrerad och inriktad på mig själv i min kropp och min naturliga andning, fokuserad på hudens förnimmelser och mitt eget arbete. Jag kunde lika gärna ha varit helt ensam någonstans. Detta tillstånd kunde skifta över till att jag blev hypermedveten om min egen närvaro i en grupp med andra koncentrerade på sitt. Vi brukar ju säga att affekter smittar, att ångest smittar och som många erfarit före mig: ett meditativt tillstånd smittar också, så meditera gärna tillsammans med andra! Det är till stor hjälp.

Stephen Mitchell skriver i boken ”Relationality” (2000):”Among the most difficult features of the human experience is coming to terms with both our relational embeddedness with others (in the interpersonal field) and the embeddedness of others within our own minds (in the internal world)” (s.69) Denna vår livsomständighet gör att vi ofta har mycket mindre kontroll över våra egna affektiva upplevelser än vad som är skönt för oss. Våra känslor och handlingar lever ett “messy life of their own” i utrymmet mellan en själv och andra. Det var som att detta utrymme, själva glappet, stundtals klarnade under kursen. Vid vissa gruppmeditationer var det som om glappet mellan mig och andra blev så påtagligt för att sedan lika tydligt övergå till en sorts stark gemenskap, ett ”vi” som mediterade. Jag upplevde att själva tystnaden spelade en avgörande roll för dessa upplevelser.

Det var inte svårt att vara tyst. (Det som var svårt var smärtan i kroppen och enformigheten.) Det var en vilsam hjälp att slippa relatera och att slippa ta sig in i en grupp och ”bli någon”. Däremot blev det tråkigt! Så påtagligt att både glädje och sorg hör ihop med andra människor. Jag tror aldrig jag har skrattat så lite.

Vipassana är en metod för att göra slut på allt lidande, både lidande och lidelse, genom introspektion. Man menar att man arbetar direkt med det omedvetna. Synen på känslor skiljer sig dock markant från hur man ser på känslor inom psykodynamisk psykologi, grovt uttryckt. Förstås finns många andra beröringspunkter mellan denna filosofi och psykologi.

Några timmar in på det sista dygnet bryts ädel tystnad och vi får börja prata med varandra. Först vet jag inte om rösten ska bära; hur gör man, vad säger man? Några deltagare drar sig först undan medan andra efter bara ett par minuter är inne i intensiva och ganska högljudda samtal. Stämningen blir för de flesta av oss snabbt uppsluppen, glad, lättad.

Vi är en grupp som sitter och pratar, när någon plötsligt berättar att hon under en gruppmeditation fick en fantasi om att det skulle komma in någon utifrån och meja ner oss med automatvapen. Det visar sig att vi alla närvarande har haft samma fantasi, och själv minns jag att jag ryckte till, som när en fantasi blir lite för verklig och en blir rädd. Jag vet inte om det här är en vanligt förekommande fantasi, kanske är det så, men för oss uppstod den i alla fall.

Jag stöter på min cellkamrat som jag delat rum med och vi tittar på varandra, kanske lite blygt. Vi säger ”hej!”, skrattar båda lite osäkert, sedan säger hon: ”Har jag snarkat?”

 

Anna-Karin Åkerman

Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, Lärare och handledare i psykoterapi, IPT-handledare (nivå D), Doktorand i klinisk psykologi, IBL, Linköpings universitet

ak

 

 

www.sobhana.dhamma.org

Mitchell, S. (2000) Relationality – From attachment to intersubjectivity. Taylor & Francis Group: New York.

Affekter och existentiellt fokus i terapi med unga.

Posted on

Psykoterapi för ”Unga vuxna” – en rapport från Unga Vuxna-dagarna

I slutet av Januari 2016 genomfördes ”Unga Vuxna-dagarna” i Stockholm. För mer info om programmet se http://www.ungavuxnadagarna.se

UR Samtiden var där och filmade flera inslag som finns att titta på på UR play www.ur.se (För er som inte känner till det så finns det många intressanta filmer inom fältet psykologi/psykoterapi på URs hemsida.)Image

Trots att vi verkar och är i en tid där effektivitet, korta insatser och evidensbegreppet har fokus,så levererade dagarna ett relationellt program, innehållande perspektiv och metoder som inte självklart får så stort utrymme i vården i dag, bla.  affektfokusrad terapi och existentiell terapi. Veckans blogg är en inblick i några inslag med inklippta filmer från föreläsningarna.

Björn Wrangsjö, docent i barn- och ungdomspsykiatri, samtalade om unga vuxnas identitetsutveckling. Han konstaterade att psykisk ohälsa är ett folkhälsoproblem. Han har studerat två grupper med stora likheter och skillnader;  *”Hemmasittarna”: Unga som tillbringar nästan all tid vid datorn och på nätet och * unga som ansluter sig till islamistiska rörelser. Här försöker Björn ge en beskrivning av deras livsläge och vad deras sökande går ut på. http://www.ur.se/Produkter/194140-UR-Samtiden-Unga-vuxna-dagarna-2016-Unga-vuxna-och-unga-vuxnas-identitetsutveckling Framförandet avslutas med ett samtal tillsammans med hälsoministern Gabriel Wikström.

Affektfokuserat arbete med unga vuxna                                                                             Katja Bergsten, psykolog och psykoterapeut, beskriver här den Affektfokuserade arbetsmodellen som används i terapeutiska situationer. Affekter är våra grundläggande känsloreaktioner, bland annat ilska, sorg, glädje, rädsla och skam. När vi hamnar i affekt aktiveras kroppsliga reaktioner och vi mobiliserar för agerande. I terapin undersöks dessa känslor för att skapa förståelse kring problemen.

katjatriangelKB

Länken nedan visar denna föreläsning:

http://www.ur.se/Produkter/194141-UR-Samtiden-Unga-vuxna-dagarna-2016-Affektfokuserat-arbete-med-unga-vuxna#Badda-in

 

Ett existentiellt perspektiv i mötet med unga vuxna

IMG_4012

Bo Blåvarg är terapeut som i sin yrkesroll träffar många unga vuxna. Han arbetar på Ersta vändpunkten, ett behandlingshem för anhöriga till missbrukare. Här berättar han om grundläggande begrepp och människosyn inom existentiell psykologi och terapi. Existentiell terapi handlar människans förhållande till livets givna omständigheter: döden, osäkerheten i tillvaron, friheten att välja och en hotande meningslöshet.

Länken nedan visar denna föreläsning:

http://www.ur.se/Produkter/194143-UR-Samtiden-Unga-vuxna-dagarna-2016-Ett-existentiellt-perspektiv-i-motet-med-unga-vuxna#Badda-in

 

 

 

Känsloreglering och anknytningsmönster

Posted on Updated on

För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.

Veckans bloggare är Karin Hammarstrand, leg. psykolog och IPT-Handledare. Karin är utbildad vid Göteborgs och Linköpings universitet. Hon delar sin tid mellan kliniskt arbete inom primärvården och att handleda och utbilda i IPT och KBT genom Verksam Psykologi.

KARIN H

Känsloreglering och anknytningsmönster

Jag har länge varit intresserad av känsloreglering i allmänhet och hur känsloreglering tar sig uttryck i de interpersonella relationerna i synnerhet. Det var därför ett självklart tema att belysa när jag fick frågan om att vara värd för bloggen denna vecka.

Anknytningssystemet aktiveras automatiskt vid upplevda inre och yttre hot, och när anknytningssystemet fungerar tillfredställande leder det till ökad känslomässig trygghet för individen. Studier har visat att efter en upprörande händelse minskar negativa tankar och den känslomässiga bearbetningen snabbas på om representationen av ett tryggt anknytningsobjekt aktiveras. Tidigare har det funnits antaganden om att anknytningsmönster är konstanta och väldigt svåra att förändra. Nyare forskning pekar dock på att anknytningsmönster inte är lika rigida som en tidigare har trott utan kan ändras under livets gång men också utifrån kontext och nuvarande relationella erfarenheter.

Utifrån forskningsstudier på anknytningsmönster hos vuxna råder en stor konsensus att anknytning kan beskrivas utifrån två dimensioner – graden av anknytningsångest och graden av anknytningsundvikande. Anknytningsångest kan beskrivas som graden av oro över att inte få den hjälp som en behöver från andra i svåra situationer. Anknytningsundvikande beskrivs som hur säker en person är på att inte få den hjälp och stöd hen behöver av andra när en behöver det. Någon som har lågt på båda dessa dimensioner har en trygg anknytning, medan en person med desorganiserad anknytning upplever hög grad av både anknytningsångest och anknytningsundvikande. Ambivalent anknytning innebär hög grad av anknytningsångest och låg grad av anknytningsundvikande medan en person med undvikande anknytning har det motsatta.

Hur hänger då känsloregleringsförmågan samman med anknytningsmönster? Personer med trygg anknytning har lättare för att hantera smärtsamma relationshändelser. Vid hög grad av anknytningsundvikande är den främsta känsloregleringsstrategin att på olika sätt avaktivera anknytningssystemet och känslor som inte är kongruenta med denna strategi undviks. Känslomässiga reaktioner på avvisande, separation, svek och förluster tenderar därför att undvikas då detta direkt triggar aktivering av anknytningssystemet. Exempel på affekter som ofta undviks är rädsla, ångest, ilska, ledsnad, skuld och skam, som alla är associerade med hot och känslor av sårbarhet. Vid konflikter försvåras förmågan att förlåta av brist på empati. På grund av dessa känsloregleringsstrategier blir det svårt att integrera känslomässiga erfarenheter i egna kognitiva strukturer och att använda sig av sina erfarenheter på ett konstruktivt sätt.

En person med hög grad av anknytningsångest drivs av att få anknytningspersoner att visa mer omsorg och ge mer tillförlitlig stöd. Inre och yttre hot upplevs starkare och den egna sårbarheten och hjälplösheten upplevs också förstärkt. Mindre adaptiva känsloregleringsstrategier hos dessa individer har bl a visat sig vara repetitivt negativt tänkande, självkritik och önsketänkande. Vid konflikter försvåras förmågan att förlåta av just repetitivt negativt tänkande och den känslomässiga bearbetning av ledsnad och ilska tar längre tid. Studier pekar också på kopplingen mellan hög grad av anknytningsångest och komplicerade sorgereaktioner efter dödsfall av nära anhörig. Det finns ingen signifikant koppling till ökad risk för komplicerade sorgereaktioner hos individer med hög grad av anknytningsundvikande. Det är dock oklart om detta hänger samman med känsloregleringsstrategin att avaktivera anknytningssystemet i sig eller att individer med hög grad av anknytningsundvikande har svagare känslomässiga bindningar till nära anhöriga just på grund av sitt anknytningsmönster.

Referenser

Shaver, P. R., Mikulincer, M. (2014) i Gross, J. J. Handbook of emotion regulation. The Guilford Press: Ney York.

Ravitz, P., Maunder, R, Mc Bride, C. (2008). Attachment, Contemporary, Interpersonal Theoary and IPT: An Intergration of Theoretical, Clinical, , and Empirical Perspective. Journal of Contemporary Psychotherapy, 38:11–21.

Trillingar i familjen – ett relationellt perspektiv

Posted on Updated on

För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.

I veckans blogginlägg delar Håkan Lindholm med sig av sitt gedigna utforskande av sin egen och andras resa in i ett relationssammanhang med trillingar. Vi är mycket glada att Håkan tagit sigHåkan Lindholmtiden till denna självobserverande och tematiskt analytiska studie och att han vill dela med sig av den i Relationella rummet. I bloggen framgår att litteraturen kring trillingar är begränsad. Med detta inlägg tänker vi att Håkan kommer med ett intressant, relationellt och personligt bidrag.

Veckans värd; Håkan Lindholm är leg. psykolog och leg. psykoterapeut. Utbildad vid Umeå universitet och Linköpings universitet. Håkan har arbetat psykoterapeutiskt med unga vuxna mellan 2008 och 2014 och är för närvarande verksam som psykolog och psykoterapeut vid BUP Sörmland. Han arbetar psykoanalytiskt orienterat med ett relationellt perspektiv samt med interpersonell psykoterapi (IPT).

Trillingar i familjen – ett relationellt perspektiv

Till att börja med vill jag tacka Malin Bäck för möjligheten att skriva i detta forum och för detta forums existens. Utan Malin, inget relationellt rum. När Malin erbjöd mig att vara värd för relationella rummet befann jag mig i ett annat, nytt och intensivt, relationellt rum, tillsammans med nyfödda trillingar. Att kliva in och befinna sig där, i denna khôra, påminde till viss del om att befinna sig i början av en terapi tillsammans med en patient vars frågor till livet känns bekanta och på samma gång kusliga. Freud talar i sin artikel om det kusliga, Das Unheimliche, om att dubbelgångare i arkaisk tid utgjorde ett skydd mot dödsskräcken (1). Trillingar. Snacka om skydd mot dödsskräck!

Det var några dagar innan jag skulle gå upp med mitt examensarbete på psykoterapeutprogrammet i Linköping som vi var på ett tidigt ultraljud och barnmorskan bad att få hämta en läkare som konstaterade att vi inte väntade ett och inte två utan tre barn. Bland det första jag gjorde, förutom att gråta i en känslomässig blandning av tacksamhet, nyfikenhet och oro, var att googla. När jag sökte på ”trillingar” frågade Google: ”Menade du tvillingar?” När jag sökte på tvillingar i databasen Libris fick jag 585 träffar. Trillingar gav endast 23. En av dessa träffar handlade om en bok på finska om Pelle Svanslös och trillingarna Maj, Muff och Murre som Pelle fick tillsammans med Maja Gräddnos. Jag vet inte om det bidrog till vårt beslut att föda trillingarna i Pelle Svanslös hemstad Uppsala, men så blev det i alla fall.

När vi var på Akademiska sjukhuset i Uppsala, sent en fredag eftermiddag, var läkaren som skulle göra ultraljudet försenad men valde ändå att stanna kvar på jobbet en fredagskväll eftersom han under hela veckan sett fram emot att se trillingarna via ultraljudet. Jacques Lacan har sagt: ”Varje människa skapas av andra som fångar henne i det fjärilsnät som utgörs av det de tror och säger om henne” (2). Trillingarna föddes in i ett nätverk av språk som handlade om att andra gav uttryck för att vara häpna och förundrade, nyfikna och fascinerade men också in i ett språk som förutsatte att mycket skulle bli besvärligt och jobbigt för oss föräldrar. Freud skriver: ”Ord var ursprungligen magiska, och ordet har än idag mycket av sin gamla magi i behåll. Med ordens hjälp kan en människa göra en annan överlycklig eller driva henne till förtvivlan (…). Ord framkallar affekter och är människors vanliga medel att påverka varandra” (3). Den mest påtagliga skillnaden mellan graviditeten med vår första dotter och graviditeten med våra trillingflickor har varit att andra varit nyfikna och ställt många frågor men också att andra förutsatt att vi skulle få det jobbigt och att vi skulle behöva mycket hjälp för att klara av att vara föräldrar. Det rörde så klart vid min egen oro och föreställning om att det skulle kunna bli besvärligt och jobbigt att bli trillingförälder. Det drev mig inte till förtvivlan men gjorde mig varse på ett nytt sätt hur viktigt det är med ett icke-vetande förhållningssätt i förhållande till andra. Vad vet man?

Jag vet inte om det stämmer att varje människa skapas av det andra tror och säger om henne, det är förmodligen mer komplicerat än så, men det utgör i alla fall en aspekt av mänskligt liv. En annan aspekt, vilken ges en framträdande betydelse i relationella terapiformer, är att en av människans främsta drivkrafter är att vara i relationer. David Clinton skrev i relationella rummet för några veckor sedan om att syskon är det bortglömda kapitlet i boken om relationer. Clinton skrev bland annat att syskonrelationer ”är några av våra mest konfliktfyllda och besvärande, men också intima och berikande, relationer” och att ”syskon kan ha stor betydelse för vår identitetsutveckling genom att hjälpa oss att brottas med frågor kring likheter och olikheter” och att ”de ger oss en måttstock att jämföra oss själva med och hjälp att tidigt undersöka vem vi är och vad vi kan” (4). Att se våra trillingdöttrar och deras storasyster relatera till varandra har fått mig att återigen fundera kring relaterandet som drivkraft men också kring betydelsen av syskon. Jag vill därför knyta an till David Clintons text men också fundera kring om det har någon särskild betydelse att ha trillingsyskon och framför allt hur familjerelationer påverkas av att få trillingar i familjen.

Det finns idag inte någon särskild informationsfolder som socialstyrelsemässigt sticks i näven på dig av barnmorskan när du väntar trillingar. Utöver Svenska Tvillingklubbens Fler än en: att vänta tvillingar, där det står några rader om att vänta fler än två barn, fick vi också häftet Gravid igen från Libero. Där står några sidor om tvillingar och följande rader om trillingar: ”Om ni väntar trillingar är ni välkomna att kontakta Libero så skickar vi er gratis blöjor” (5). Någon kanske skulle kunna bli upprörd över denna brist på information men själv tycker jag nog att det mest är spännande. Jag bestämde mig för att, mellan blöjbyten (mellan 16 och 24 per dygn) och flaskmatning (36 flaskor per dygn de första månaderna och just nu endast 18 per dygn), göra en mindre studie av trillingföräldrars uppfattning om trillingar och relationer. Studien gör inga vetenskapliga anspråk och har en del brister. Bindningar och jävsförhållanden får väl anses vara trippelt uppenbara men nyfikenheten är genuin och kanske kan studien generera några hypoteser till framtida forskning.

Till att börja med sökte jag i databasen PsycINFO på ”parenting” och fick 37055 träffar. När jag sökte på ”parenting twins” fick jag 276 träffar och när jag sökte på ”parenting triplets” fick jag endast 11 träffar. En sökning på ”relation twins” gav 1437 träffar och en sökning på ”relation triplets” gav 85 träffar. Eftersom detta relationella rum är, som Rolf Holmqvist skriver, ”en plats för diskussion och information om relationella aspekter på psykoterapi” sökte jag även på ”psychotherapy twins” och fick 303 träffar. En sökning på ”psychotherapy triplets” gav 10 träffar.

Jag formulerade också några frågor i ett formulär som jag publicerade länken till i den slutna Facebookgruppen Trillingföräldrar! och skrev att de som vill gärna får svara på några frågor anonymt men att jag i min text kommer att citera ur svaren som ges och att jag även kommer att göra en enklare tematisk analys av de svar jag får in samt att texten kommer att publiceras på en publik hemsida. Facebookgruppen har 215 medlemmar med föräldrar till trillingar eller fyrlingar i olika åldrar. Formuläret var tillgängligt i tre (så klart!) dagar och jag fick då in svar från 13 trillingföräldrar.

Frågorna i formuläret var följande: (1) ”Beskriv hur du upplever trillingarnas relation med varandra”, (2) ”Beskriv hur du upplever relationen mellan trillingarna och deras syskon”, (3) ”Beskriv hur du upplever relationen mellan dig och trillingarna jämfört med relationen mellan dig och trillingarnas syskon”, (4) ”Upplever du att din förmåga att vara i relationer med andra människor (relationskompetens) har förändrats sedan du blev förälder till trillingar – i så fall: beskriv hur din relationskompetens förändrats” och (5) ”Upplever du att du som trillingförälder hanterar konflikter mellan syskonen på något särskilt sätt om du jämför dig med föräldrar som inte är trillingföräldrar? I så fall, beskriv på vilket sätt”. Utöver dessa frågor fick de som svarade också uppge ålder på sina trillingar och deras syskon.

Bakgrunden till studien ligger i skrivande stund och sover, åtminstone två tredjedelar av bakgrunden. En tredjedel sitter i mitt knä och tvingar mig att skriva på tangentbordet med pekfingervals.

Om det inte hade varit för att jag i MBT-teamet på BUP i Nyköping arbetat tillsammans med en kurator vars son är trilling och att jag sedermera blev kollega även med sonen, som av en händelse också var mycket intresserad av relationella perspektiv på psykoterapi, så hade trillingar haft ett nästintill försvinnande litet utrymme i min tankevärld. Detta utrymme fylldes emellertid på med föreställningar efter att vi under ultraljudsundersökningen fått beskedet att vi väntade tre barn. Dessa föreställningar kretsade kring praktiska frågor som amning och flaskmatning, bilar och bilbarnstolar, barnvagnar och spjälsängar, medicinska frågor som risker med trillinggraviditet, eventuella genetiska sjukdomar eller kromosomavvikelser om det skulle visa sig att barnen var enäggstrillingar (vilket de visade sig vara) men också föreställningar om anknytning, relationer och inte minst hur det skulle kunna tänkas bli för vår femåriga dotter att bli storasyster med stort S.

Så mötte våra föreställningar andras föreställningar. Våra nära vänner och bekanta samt arbetskamrater har varit oerhört stöttande, nyfikna och laddat oss med eller stärkt våra egna positiva förväntningar. Det som har varit jobbigt, åtminstone de dagar under graviditeten då den egna oron varit som mest framträdande, har varit främlingar som förutsatt att vi skulle komma att få det jobbigt och besvärligt. En beredskap vi fick via Facebookgruppen Trillingföräldrar! var att en barnvagnspromenad med trillingar inte liknar en vanlig barnvagnspromenad. I enlighet med det vi gjordes beredda på kommer många människor fram och ställer frågor och kommenterar, nästan i enlighet med ett på förhand skrivet manus. Frågorna och kommentarerna brukar lyda som följer: (1) ”Är det trillingar?!”, (2) ”Är det enäggstrillingar?!”, (3) olika varianter av ”Då har ni det jobbigt!” eller ”Er skulle man inte vilja byta med!” (En man utbrast till min fru: ”Dig är man glad att man inte är gift med!”), (4) ”Har ni det i släkten?” och, utan att skämmas: (5) ”Är det på naturlig väg?” De allra flesta är nyfikna och vänliga och det ger verkligen möjlighet till samtal med alla möjliga sorters människor. Efter en sömnlös natt kan jag dock känna mig irriterad över det icke-mentaliserande påståendet: ”Då har ni det jobbigt!” även om jag naturligtvis både förstår att kommentaren fälls och att det så klart också känns jobbigt ibland. Kommentaren, som de allra flesta vilka kommer fram till oss föräldrar och vår gigantiska barnvagn fäller som nummer 3 av 5, har emellertid gjort mig nyfiken på om det är ”jobbigare” för trillingföräldrar och syskon till trillingar och i så fall på vilket sätt och framför allt när det gäller relationer. Efter att ha läst David Clintons text i relationella rummet om syskon som ”det bortglömda kapitlet i boken om relationer” bestämde jag mig för att på något sätt försöka ta reda på hur andra trillingföräldrar upplever relationer i en trillingfamilj.

Litteratur (utöver forskningsartiklar) kring familjerelationer och trillingar utgörs i stort sett, åtminstone som jag har kunnat hitta, av boken Par i barn: Tvillingar och trillingar – från foster till tonåring av Britta Alin Åkerman som bland annat innehåller resultat från två forskningsprojekt om tvillingar och trillingar, ledda av Åkerman: Stockholmsstudien och Trillingstudien.

Alin Åkerman skriver i nämnda bok att många familjer, efter att ha kommit hem från BB med trillingar, blir isolerade och inte får nödvändig hjälp med omsorg och skötsel av barnen. Enligt Alin Åkerman är ”det största problemet för mödrarna (…) oftast känslan av att inte ha tillräckligt mycket tid till barnen”.

Ett annat problem för nyblivna trillingföräldrar som Alin Åkerman beskriver är alla nyfikna vänner och grannar: ”Ibland blir föräldrarna invaderade av besök ifrån alla som skall komma och hjälpa till. Men ofta är de istället till besvär eftersom den erbjudna hjälpen blir obefintlig. Många har för lite erfarenhet av vilken hjälp föräldrarna verkligen behöver och besöken kan därför bli mycket tröttande”.

Vidare skriver Alin Åkerman att den första tiden som trillingförälder handlar om att organisera och strukturera sin tillvaro på olika sätt: ”För att orka med att sköta (…) trillingar använder sig (föräldrarna) av fasta rutiner”.

Alin Åkerman tar också upp att möjligheten att få hemhjälp varierar mycket från kommun till kommun. Hon skriver: ”Flera familjer upplever att de får tjata sig till den hjälp som är helt nödvändig för dem. Ett mycket stort problem är att hemhjälpen ofta byts. Många hemhjälpare saknar även kunskap om spädbarn vilket kan leda till att hjälpen blir mer en börda”. Några av föräldrarna i Trillingstudien citeras av Alin Åkerman: ”Det kom hela tiden nytt folk som skulle läras in” eller ”Vi fick en mycket ung flicka som aldrig har arbetat med spädbarn. Hon var barnkär men mycket naiv” eller ”Vi fick hjälp från kommunen, men det var väldigt jobbigt att ha någon boende hemma”.

Vidare beskrivs symtom på ångest och depression, ofta relaterad till extrem trötthet, vara mycket vanligare hos tvilling- och trillingmödrar jämfört med enlingmödrar. Alin Åkerman nämner en studie av Hay (1990) som visat att 76,2 procent av tvillingmödrar rapporterade konstant trötthet under det första året med barnen jämfört med 7,9 procent av en grupp enlingmödrar. Sömnbristen och ökade krav på exekutiva funktioner spelar troligtvis en stor roll när det gäller den ökade risken för tvilling- och trillingmödrar när det gäller riskfaktorer för att utveckla depression. Som psykoterapeut med ett relationellt perspektiv som också arbetar med interpersonell psykoterapi tänker jag naturligtvis också på att det ställer nya och större krav på samarbete i familjen när den plötsligt utökas med två eller tre spädbarn. Rollförändringen för samtliga familjemedlemmar, äldre syskon och föräldrar, är ytterst påtaglig och risken för interpersonella konflikter torde vara hög. Samtidigt kanske det finns skyddsfaktorer som exempelvis att familjen tvingas hitta nya former för samarbete och relaterande, något som på sikt kanske gör familjen starkare. Det finns helt enkelt inte tid för nattliga, uppslitande gräl och inte plats för missförstånd – det måste funka! Det finns inte heller tid att neurotiskt applicera anknytningslitteratur på relationen med barnen eller att jämföra sig med andra föräldrar och familjer – kravnivån måste sänkas! Det kanske finns fördelar med det: att det pragmatiska tvånget i att vara trillingförälder förhindrar dysfunktionella relationsmönster att slå rot.  Vad vet man? Befintlig litteratur och forskning kring trillingfamiljer handlar i alla fall till större delar om mödrars upplevelser. Litteratur om eller forskning kring fäders roll i trillingfamiljer förefaller i dagsläget vara i det närmaste helt obefintlig.

När det gäller äldre syskon till trillingar skriver Alin Åkerman: ”Om det finns äldre barn i familjen är det viktigt att de redan tidigt under graviditeten förbereds väl inför de nya syskonen och vad det kan innebära för dem. Naturligtvis väcker det många olika tankar och funderingar. När tvillingarna/trillingarna sedan föds blir effekten för syskonen naturligtvis ännu mer påtaglig”.

Vidare skriver Alin Åkerman om äldre syskon till trillingar: ”Beroende på deras ålder och mentala mognad att ta emot information, kommer de att reagera olika vid barnens hemkomst. Ingen kan emellertid riktigt föreställa sig vad det innebär att två eller tre nya spädbarn skall ha så mycket uppmärksamhet. Är de väl förberedda har det dock visat sig att det är lättare för dem att klara av den minskade uppmärksamhet som de vanligtvis får.” Alin Åkerman skriver att det är vanligt att äldre syskon till trillingar kommer i skymundan och ”förlorar mycket av både mammans och pappans tidigare omsorg”. Alin Åkerman poängterar vikten av att uppmärksamma de äldre syskonens känslor av svartsjuka och att känna sig övergivna för att syskonet inte ska dra sig tillbaka, kraftigt utagera, regrediera eller få svåra mardrömmar om nätterna. Vidare kan de äldre syskonens svartsjuka lindras, skriver Alin Åkerman, genom att de involveras i skötsel av de små barnen.

När det gäller könsskillnader skriver Alin Åkerman att ”äldre pojksyskon tycks ha svårare att skapa en känslomässig relation till de nya barnen jämfört med äldre flicksyskon”. Alin Åkerman lyfter fram en del problem som kan uppstå för äldre syskon till trillingar men är också noga med att lyfta fram att äldre födda barn i trillingfamiljer kan ha mycket glädje av sina syskon: ”I trillingfamiljer kan exempelvis ett tidigare syskon av samma kön som något av trillingbarnen uppleva intensiv värme och gemenskap” (6).

När jag sökte i databasen PsycINFO och gick igenom de 11 träffar jag fick när jag sökte på ”parenting triplets” visar det sig vara 2 träffar som är relevanta när det gäller frågeställningar kring trillingar och familjerelationer.

Den första, en kvalitativ studie av Katherine E. Pierce (2015) med titeln The experience of parenting school-aged triplets and higher-order multipels from the perspective of heterosexual, married mothers: A qualitative study, konstaterar i sitt abstract att en del forskning har fokuserat på föräldraskap (parenting) när det gäller tvillingar men att forskning i liten utsträckning fokuserat på föräldraskap när det gäller trillingar. Pierce skriver att den största delen av den befintliga forskningen handlat om utmaningar som föräldrar till trillingar upp till fyra års ålder kan möta. Pierce fokuserar istället på föräldraskap när det gäller trillingar (och fler än tre barn) i skolålder och i synnerhet gifta, heterosexuella trillingmödrar (och mödrar till fler barn än tre) och deras uppfattning om belastning i föräldraskapet, äktenskaplig tillfredsställelse och beslut kring placering av barnen i skola.

Pierce studie innefattade sju trillingmödrar och en fyrlingmor. Barnen var mellan fem och åtta år gamla och fyra temata framkom: (1) förändringar gällande krav på moderns tid, (2) anpassning av föräldraskapet och prioriteringar makarna emellan, (3) betoning på att främja individualitet gällande vart och ett av barnen, och (4) diskussioner med skolpersonal kring beslut om placering av barnen i olika klasser.

När det gäller det första temat skriver Pierce att mödrar till trillingar (eller fler än tre barn) upplevde en förändring i krav på sin tid när barnen hade blivit äldre och mer självständiga vilket minskade stress kring föräldraskapet. Mödrar uttryckte dock oro kring att möta vart och ett av barnens individuella behov. Gällande det andra temat handlade mödrars svar om att mödrar hjälpte sina barn med relationer med sina syskon och kamrater. Svaren handlade också om mödrars relation med sin make. Mödrar som kände att relationen med partnern var ömsesidigt stödjande och att maken deltog i barnuppfostran (parenting) och beslut kring hushållet uttryckte större tillfredsställelse med sitt äktenskap. Svaren i det tredje temat handlade om att mödrar fokuserade på att odla sina barns individualitet och om att beslut kring placering i olika skolklasser baserades på hur barnens individualitet och självständighet bäst skulle kunna främjas och hur konkurrens mellan syskonen skulle kunna undvikas. Det fjärde temat handlade om att mödrar sökte – och fann – stöd hos skolpersonal när det gällde beslut kring placering av barnen i olika klasser (7).

Den andra, en kvalitativ studie av David A. Jenkins och Ragan Coker (2010) med titeln Coping with triplets: Perspectives of parents during the first four years handlar om föräldrars uppfattning om sina erfarenheter av att vänta trillingar och att vara trillingföräldrar.

Jenkins och Coker intervjuade nio föräldrar varav sju var kvinnor och samtliga levde i heterosexuella äktenskap. Barnen var högst fyra år gamla. Fem temata framkom: (1) förvirring kring information som gavs kring att en trillinggraviditet är en hög-riskgraviditet, (2) att lära sig hantera tre spädbarn, (3) att samla stöd och skapa nätverk, (4) anpassning av relationer och ansvar, och (5) möjligheter att stärka trillingfamiljer.

Trillingföräldrarna i studien lyfte bland annat fram vikten av att etablera dagliga rutiner, vikten av att ta reda på så mycket som möjligt om vilket stöd samhället kan ge och vikten av att söka stöd hos andra trillingföräldrar, vikten av att be familj och vänner om strukturerad, schemalagd tid med hjälp att ta hand om barnen, laga mat eller att ta hand om äldre syskon. Utöver att föräldrarna i studien rapporterade att relationen föräldrarna emellan blev lidande, både på grund av tidsbrist och fysisk och känslomässig utmattning, beskrev också de föräldrar som hade barn innan trillingarna föddes att äldre syskon blev tvungna att återförsäkras om sin tidigare självklara plats i familjen. Föräldrar i studien rapporterade också en frustration över att vara så upptagna av trillingarna att varken tid eller energi fanns kvar till trillingarnas äldre syskon (8).

När jag gick igenom de 10 träffar jag fick när jag sökte på ”psychotherapy triplets” visar det sig vara endast 2 träffar som är relevanta när det gäller psykoterapeutiska frågeställningar kring trillingar och familjerelationer.

En av dessa är en fallstudie av Susan M. Knell och Douglas J. Moore, med titeln Cognitive-behavioral play therapy in the treatment of encopresis. Den femårige pojken i studien beskrivs som den mest tystlåtna och passiva av tre trillingpojkar. Pojken hade upprepade gånger sagt att han inte ville vara som sina bröder och blev, enligt föräldrarna, arg när människor inte kunde hålla isär vem som var vem av bröderna. Pojken utreddes och det konstaterades att han var normalbegåvad men uppfyllde kriterier för expressiv språkstörning. Pojken nekade till att vara rädd för att använda toaletten och hade inte uppvisat några beteenden som kunde tyda på toalettfobi. Han upprepade bara att han inte ville använda toaletten för att han inte ville vara lik sina bröder, vilka inte hade haft några problem att klara potträningen. Pojken, som i början av lekterapin, upprepade en lek där en teddybjörn föll ner i toaletten och blev bortspolad, fick hjälp av terapeuten att hjälpa teddybjörnen att sätta ord på sin ilska: ”Jag är arg men jag kan säga att jag är arg. Jag behöver inte bajsa i byxorna för att visa det.” Björnen fick, i leken, så småningom stjärnor av terapeuten för torra byxor och korrekt toalettbeteende. Så småningom började pojken tävla med björnen om vem som kunde få flest antal stjärnor och uttryckte en önskan om att vinna över björnen. Föräldrarna fick samtidigt rådet att låta barnet delta i att byta och tvätta sina egna byxor efter att ha bajsat i dem och att få klistermärken varje gång han istället använde toaletten. Terapin blev framgångsrik och pojken botad från sin enkopres (9). Jag tänker, ur ett psykoanalytiskt och relationellt perspektiv, att ett relationellt lekutrymme i kombination med terapeutens interventioner blev en nyckel till framgång i det här fallet. Framför allt tänker jag på vad Freud skrev om att ordet än idag har mycket av sin gamla magi i behåll, att ”ord framkallar affekter och är människors vanliga medel att påverka varandra”. Jag tänker naturligtvis också på Winnicott som formulerade sig så här om den psykoanalytiska situationen: ”När jag utövar psykoanalys har jag som syfte att hålla mig levande, hålla mig frisk, hålla mig vaken. Jag har också som syfte att vara mig själv och uppföra mig korrekt. När jag har inlett en psykoanalys förväntar jag mig att fortsätta den, överleva den, och avsluta den” (10). Jag tänker framför allt på att den femårige pojkens terapeut lärde pojken att vara sig själv och uppföra sig korrekt, han hjälpte honom att sätta ord på sin ilska och visade pojken att det går att överleva förändringen från enkopres till verbaliserad ilska, från kropp till språk. Jag tänker också på den barnmorska (som tack och lov utgjorde ett undantag från den fantastiska personal vi stött på under vår trillingresa genom sjukvården) som frågade oss: ”Hur skiljer ni dem åt?” men som inte väntade på något svar från oss utan istället gav sitt eget svar på frågan: ”Det spelar väl ingen roll förstås, om de nu skulle visa sig vara enäggstrillingar, då är det ju samma barn ändå”. För oss har det varit viktigt att, från det första ultraljudet, förbereda ett inre utrymme till vart och ett av barnen. Clarence Crafoord skriver i Platser för vårt liv att människans första plats i tillvaron inte endast utgörs av det fysiska moderlivet utan också av ”den plats som barnet har i sina föräldrars tankevärld” (11). Jag hoppas att vi har förmågan att stå ut med den ilska som kommer att krävas när var och en av våra trillingflickor ska bryta sig ut ur det nätverk av språk de föddes in i, gå från kropp till språk och bli sina alldeles egna individer eller åtminstone stå ut med osäkerheten kring vem de ”egentligen” är. Som Bob Dylan uttryckte det i en intervju för In-Beat Magazine från 1965: ”All I can do is be me, whoever that is” (12).

Den andra, en fallstudie av Mae S. Sokol och kolleger (2009), med titeln Anorexia nervosa in identical triplets, berättar om tre 12-åriga enäggstrillingflickor som samtliga och samtidigt uppfyllde kriterier för anorexia nervosa. Författarna drar slutsatsen att deras fallstudie visar att det är viktigt att adressera samtliga aspekter involverade i anorexia nervosa: psykologiska, familjemässiga, miljömässiga, sociala, genetiska och biologiska faktorer. När det gäller de relationella aspekterna har författarna dragit slutsatsen att en alltför nära relation präglad av konkurrens mellan flickorna, som ofta behandlades som en grupp trillingar snarare än individer, i kombination med en påfrestande familjedynamik, antagligen påverkade utvecklingen av anorexia nervosa hos de tre enäggstrillingflickorna (13). Återigen återkommer frågor om identitet och konkurrens, två aspekter av syskonskap som David Clinton träffsäkert formulerar sig nyfiket frågande kring i sitt blogginlägg: ”Är syskon en påtvingad biologisk och social olyckshändelse, tillfälliga bekanta under barndomen som blir irrelevanta med åren? Handlar vårt ointresse om dunkla kulturella värderingar eller kärnfamiljens påstådda tynande relevans för vår moderna värld? Har vi en benägenhet att låta vår nyfikenhet lättare fångas av föräldrarnas makt eller kärlekens irrvägar? Väcker frågan om syskonens betydelse bortglömda och dammiga konflikter kring konkurrens som vi trodde var avklarade för länge sedan? (4)”

Jag föreställer mig, efter att ha läst Britta Alin Åkermans bok Par i barn och de fyra relevanta artiklarna jag hittade genom min sökning i PsycINFO, att frågor om konkurrens och identitet (likhet och olikhet), självständighet, anpassning av familjens inbördes relationer och anpassning av familjens relationer till andra utanför familjen utgör frågor som får särskild vikt när det gäller trillingfamiljer. Jag konstaterar att det inte finns mycket forskning och inte särskilt mycket skrivet över huvud taget när det gäller trillingar och familjerelationer och än mindre implikationer för psykoterapi med trillingfamiljer, trillingar, syskon till trillingar eller föräldrar till trillingar. David Clinton skriver att ”det är dags att fundera på betydelsen av syskon” (4). Kanske kan betydelsen av att vara trilling, syskon till trillingar eller förälder till trillingar lära oss något om vad syskonskap kan ha för betydelse för vår identitetsutveckling, vår relationskompetens och vårt förhållande till konkurrens.

Utifrån de svar jag fick av 13 trillingföräldrar har jag valt ut sex olika temata som framträdde för respektive fråga. De 13 föräldrarnas trillingar var mellan 4 månader och 33 år gamla. Deras syskon var mellan 1 och 41 år gamla.

Beskriv hur du upplever relationen mellan trillingarna och deras syskon:

Tema 1: Som vanliga syskon.

Svaren antyder att relationen mellan trillingar och deras syskon liknar relationen mellan barn som inte har trillingsyskon eller att föräldrarna åtminstone vill beskriva det så, exempelvis: ”Storasyster retas med trillingarna tills de blir arga och ledsna” eller ”Storebror brukade ofta leka med trillingarna” eller ”Syskonen blir ibland less på småbarnen (trillingarna)” eller ”10-åringen blir mer ansvarsfull i trillingarnas sällskap” eller ”Äldre syskon är stora förebilder till trillingarna” eller ”Vi gjorde ingen stor affär av trillingarna, gav storebror mycket uppmärksamhet”.

Det förefaller som att det finns en önskan bland de som svarar att lyfta fram det normala framför det unika med att vara en trillingfamilj när det gäller relationen mellan trillingarna och deras syskon. Detta illustreras av ett av svaren: ”Jag upplever att vi, som alla familjer, haft syskonkonflikter mellan alla barnen (…) men inte mer än jag tror det hade varit om vi hade fått ett syskon till storasyster”.

Beskriv hur du upplever relationen mellan dig och trillingarna jämfört med relationen mellan dig och trillingarnas syskon:

Tema 2: Fördelning av tid och uppmärksamhet

Svaren antyder att föräldrar kämpar med att ge egentid till de äldre barnen så de får göra saker som passar deras egen ålder. Föräldrar kämpar också med att fördela tiden mellan trillingarna och deras syskon och att försöka ge uppmärksamhet inte bara till trillingarna utan också till deras syskon, exempelvis: ”Trillingarna tar mer tid så de får mer uppmärksamhet” eller ”Med storasyster är relationen ansträngd då hon inte får den uppmärksamhet hon förtjänar” eller ”När trillsen var små var det svårt att hinna med annat än just trillsen. Det problemet har man inte med bara ett barn i taget”.

Tema 3: Anknytningsrelaterade uppfattningar

Svaren antyder att flera av föräldrarna upplever sin anknytning till trillingarna annorlunda än till deras äldre syskon och ger både positiva och negativa exempel: ”Jag hade ett starkare band, kändes det som, när storebror var yngre och själv. Det har tagit mycket längre tid att knyta an på samma sätt med trillingarna” eller ”En av trillingarna är nog lite närmare pappa” eller ”Jag har en närmare relation med trillingarna än med deras syskon” eller ”Det är svårare att knyta an till tre barn samtidigt” eller ”Jag upplever att jag haft en närmare relation till de äldre barnen på så sätt att de varit mer beroende av mig. Trillingarna har blivit tvungna att bli mer självständiga”.

Upplever du att din förmåga att vara i relationer med andra människor (relationskompetens) har förändrats sedan du blev förälder till trillingar – i så fall: beskriv hur din relationskompetens förändrats:

Tema 4: Sluta gnäll! Men jag hjälper dig gärna om jag kan!

Svaren antyder att flera av föräldrarna upplever att deras förhållningssätt till andra förändrats. Någon är mer kritisk och avvaktande: ”Är det för min person vi har en relation eller är det för att jag är trillingförälder?” Någon lyssnar och ställer frågor oftare än tidigare. Någon oroar sig mer för att störa då det lätt blir stökigt och högljutt kring en trillingfamilj. Någon har svårare att fokusera på något annat än barnen, oavsett om barnen är med eller inte. Flera av svaren handlar om att ha blivit mer benägen att hjälpa andra men samtidigt mindre tolerant med att folk gnäller snarare än att be om hjälp, exempelvis: ”Jag har blivit så effektiv och rationell i det mesta jag gör. Det var ett sätt att överleva när de var små och det sitter i. Så ineffektivitet och för mycket gnällande kring småsaker kan ibland göra mig lite frustrerad. Sen kan jag säga att min förståelse för att man kan ha det jobbigt i småbarnsåren är väldigt stor, oavsett antal barn. Jag hjälper gärna andra om och när jag kan, jag vet hur mycket det är värt” eller ”Jag irriterar mig oftare på det folk beklagar sig över i sin vardag. Prova att vara trillingförälder!” eller ”Mer tolerant, positiv och innovativ. Kan ibland tycka att andra klagar för mycket”.

Beskriv hur du upplever trillingarnas relation med varandra:

Tema 5: Konkurrens och identitet

Svaren antyder att föräldrarna upplever att trillingarna är måna om att hjälpa varandra men samtidigt konkurrerar en del. Frågor om identitet och konflikter handlar i svaren mycket om könsskillnader. Exempel: ”Flickorna är tajta och har mer samspel än vad pojken har till dem och de till honom” eller ”Just nu är två av mina väldigt bra kompisar och en är lite utanför” eller ”För några år sedan var flickorna ganska ofta irriterade på pojken men det har blivit bättre på senare år” eller ”Tre helt egna individer vilket ibland tar sig uttryck i deras samspel. För det mesta går det väldigt bra men det kivas mycket också” eller ”Det är två tjejer och en kille. Tjejerna är tajta men killen håller en väldig distans till sina systrar och tycker att de är allmänt jobbiga” eller ”Tjejerna (är) inne i en avundsjuk-period. Har två tjejer och en kille” eller ”Ibland har det känts som att de nöjer sig med varandra, enklast så. Tror att trillingskapet gett dem en stor trygghet att våga vara sig själva, inte förställa sig. Det har gjort att de ofta upplevt andra som omogna och märkliga som håller på och gör sig till.”

Tema 6: Självständighet och beroende

Svaren antyder att föräldrarna upplever att teman som självständighet och beroende blir särskilt tydliga för syskon som är trillingar, exempelvis: ”De är väldigt bra vänner och saknar varandra när de är ifrån varandra mer än någon dag. Samtidigt har de olika intressen och åtminstone delvis olika vänner” eller ”Väldigt mycket konflikter men ändå ett stort behov av varandra” eller ”De är enäggstrillingar och har alltid haft mycket glädje av varandra. Men de är också självständiga och ’klarar’ sig bra på egen hand. Deras tajta relation har ibland gjort det svårt för kompisar att ’hänga med’ och ta sig in (…)”.

Jag föreställde mig att frågor om konkurrens och identitet (likhet och olikhet), självständighet, anpassning av familjens inbördes relationer och anpassning av familjens relationer till andra utanför familjen utgör frågor som får särskild vikt när det gäller trillingfamiljer. Efter att ha läst och sorterat de 13 trillingföräldrarnas svar på mina fem frågor förefaller det som att självständighet och beroende, som är viktiga frågor för alla människor, kanske är viktigt på ett tydligare sätt för människor som är trillingsyskon. Konkurrens och identitet förefaller, i likhet med vad som framkommit i tidigare forskning, vara frågor som har en särskild betydelse för trillingsyskon och som ställer högre krav på föräldrar att förhålla sig till då trillingar, framför allt upp till skolålder, kräver ovanligt mycket tid och uppmärksamhet. Pierces (2015) studie där det framkom att mödrar till trillingar (eller fler än tre barn) upplevde en förändring i krav på sin tid när barnen hade blivit äldre och mer självständiga, vilket minskade stress kring föräldraskapet, skänker hopp till föräldrar med trillingar som ännu inte börjat skolan. Av de svar jag fick förefaller det, också i likhet med tidigare forskning, som att trillingföräldrar i högre grad än andra föräldrar kämpar med att fördela sin tid mellan sina barn men också att kraven upplevs högre när det gäller att hjälpa barnen att bli egna, självständiga individer samt när det gäller att möta vart och ett av barnens individuella behov, såväl trillingarnas behov som deras syskons. Ett tema som framträdde särskilt tydligt var att så många föräldrar upplever att deras förhållningssätt till andra förändrats, att förståelsen för att man kan ha det jobbigt i småbarnsåren ökat men att tolerans för andras klagomål samtidigt minskat, det som sammanfattas i citatet: ”Ineffektivitet och för mycket gnällande kring småsaker kan ibland göra mig frustrerad (…) Jag hjälper gärna andra om och när jag kan, jag vet hur mycket det är värt”.

Kanske är det inte någon slump ändå – att min kollega, som är trilling, hyser ett särskilt intresse för relationella aspekter av psykoterapi och att hans mor, också en kollega, valde att engagera sig i den relationella terapiformen mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Detta att förhålla sig till hjälpavvisande klagomål, detta att gärna hjälpa andra om och när man kan för att man vet hur mycket det är värt, detta att i sitt arbete ständigt förhålla sig till frågor om självständighet och beroende, konkurrens och identitet, detta att välja ett relationellt perspektiv på psykoterapi, detta att ständigt vara i relation med andra och samtidigt sin egen – ”whoever that is”.

Kanske kan detta med att ha blivit trilling- och fyrbarnsförälder göra att jag, som är ensambarn och alltid frågat mig hur det skulle ha varit om jag hade haft syskon, utvecklas som relationell psykoterapeut. ”Vad vet man?” som  min psykolog brukade säga till mig när jag var en ung vuxen på väg att bryta mig ut ur ett nätverk av språk, utan syskonrelationer att ta spjärn emot, endast föräldrarnas makt som motstånd och kärlekens irrvägar som enda tillflykt och redskap. Inte kunde jag föreställa mig då att jag, tjugo år senare, skulle arbeta som psykolog och relationell psykoterapeut och vara pappa till fyra döttrar. Men vad vet man om unga vuxnas förmågor och om detta spännande liv? Det som utspelar sig i ett terapirum är en så liten del av livet och allt vi kan göra som terapeuter är att så fullt ut som möjligt vara närvarande i det relationella ögonblick av en människas liv som en terapi innebär. Det kan förvisso vara livsavgörande i vissa fall.

Det jag vet är att trillingarna börjat relatera – till varandra och till sin storasyster och till oss föräldrar – genom det som vanligen kallas för ”svarsleende”. Som psykolog andades jag ut lite extra när det inträffade. Som psykoterapeut med ett relationellt perspektiv har jag däremot funderat på ordet ”svarsleende”. Det skaver att se det som att barnet ger ett leende som en respons, en biologisk gåva till sin omgivning. Naturligtvis är det en biologisk omöjlighet att barnet ler ett socialt leende innan ett visst, för att tala med Stern, kvalitativt språng har skett, men jag skulle nog vilja betrakta det som att ett relationellt språng ägde rum, där vi plötsligt började ägna oss åt relationella leenden. Vi trasslar in våra leenden i varandras och det är omöjligt att säga vem som svarar på vems leende. Dylan igen: ”We always did feel the same. We just saw it from a different point of view. Tangled up in blue” (14). En dag ska vi trassla oss ut ur varandra, ut ur leenden och ut ur gräl och tjat och förhandlingar och ruptures och repairs; allt det där som blir av att en av människans främsta drivkrafter är att vara i relationer.

Barndomens, liksom terapins avslut, är oundvikligt. Förhoppningsvis kan vi mötas igen, jag och barnen, för framtida ”booster-sessioner”, när de trasslat sig ut ur barndomen och snärjt in sig i vuxenlivets nätverk av relationer. Det skulle, föreställer jag mig, kännas som en nåd, som när en patient kliver ur terapirummets khôra och tar plats i sitt eget liv, med sitt eget språk, ett språk där orden återfått den ursprungliga magi som Freud beskrev.

Referenser:

1. Freud S. (1919). Das Unheimliche. Imago. Zeitschrift für Anwendung der Psychoanalyse auf die Geisteswissenschaften V, ss. 297-324.

2. Maier, C. (2006). Fransk psykoanalys är kul. Låt Lacan fylla tomrummet. Stockholm: Svenska Förlaget.

3. Freud, S. (1915-1917/2006). Föreläsningar i Wien. Samlade skrifter I. Stockholm: Natur och Kultur.

4. Clinton, D. (2015). Det bortglömda kapitlet i boken om relationer. Blogginlägg, relationellarummet.com, 13 oktober, 2015.

5. Gäbel, C. & Rode, U. (2014). Gravid igen. Informationsfolder från Libero.

6. Alin-Åkerman, B., Thomassen, P. A. & Winbladh, B. (1997). Par i barn: tvillingar och trillingar – från foster till tonåring. Stockholm: Natur och Kultur.

7. Pierce, K. E. (2015). The experience of parenting school-aged triplets and higher-order multiples from the perspective of heterosexual, married mothers: A qualitative study. Dissertation Abstracts International, 76.

8. Jenkins, D. A., & Coker, R. (2010). Coping with Triplets: Perspectives of Parents during the First Four Years. Health & Social Work, 35(3), 169-180.

9. Knell, S. M., & Moore, D. J. (1990). Cognitive-Behavioral Play Therapy in the Treatment of Encopresis. Journal Of Clinical Child Psychology, 19(1), 55.

10. Crafoord, C. (2007). Att fördjupa det vardagliga. Några aspekter på D.W. Winnicotts liv och verk. http://www.enigma.se/crafoord/dokument/kap6.pdf

11. Crafoord, C. (1997). Platser för vårt liv.

12. Dylan, B. (1965). Intervju med In-Beat Magazine. http://ilovemuggsy.tripod.com/BobDylan/id12.html

13. Sokol, M. S., Carroll, A. K., Heebink, D. M., Hoffman-Rieken, K. M., Goudge, C. S., & Ebers, D. D. (2009). Anorexia nervosa in identical triplets. CNS Spectrums, 14(3), 156-162.

14. Dylan, B. (1975). Tangled Up In Blue. Sångtext. http://www.bobdylan.com/us/songs/tangled-blue

Det bortglömda kapitlet i boken om relationer

Posted on Updated on

För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.

Även om han denna vecka befinner sig på andra sidan jordklotet för att bla. träffa sina syskon, är David Clinton veckans värd för relationella rummet. David är docent vid Karolinska institut och privatpraktiserande psykoterapeut, psykoanalytiker och handledare. Välkommen in i samtalet!

David_ClintonDet bortglömda kapitlet i boken om relationer

Vad tänker vi på när vi hör ordet ”relation”? Kanske föräldrar och barnrelationer, kärleksrelationer eller vänskapsrelationer. Men hur ofta tänker vi på syskonrelationer?

Syskon är det bortglömda kapitlet i boken om relationer.

När vi funderar över livets viktigaste relationer är det lätt att tänka på betydelsen av föräldrar och partners. Vi kanske minns de tidigaste relationerna till mamma och pappa som gav oss en känsla av trygghet och en förmåga att utstå påfrestningar i livet, eller vi kanske tänker på passionen till en partner eller kärleken till våra barn.

Men syskon? Dessa ständigt närvarande men ändå ofta osynliga medlöpare genom livet? De kanske var med från första början, eller kort därefter, eller kanske inte alls och då går vi genom livet med frågor om hur det skulle ha varit om vi hade haft syskon.

Syskonrelationer, när de finns, är bland livets längsta. De är några av våra mest konfliktfyllda och besvärande, men också intima och berikande, relationer. Syskon kan ha stor betydelse för vår identitetsutveckling genom att hjälpa oss att brottas med frågor kring likheter och olikheter. De ger oss en måttstock att jämföra oss själva med och hjälp att tidigt undersöka vem vi är och vad vi kan.

Under barndomsåren går vi i en intensiv och passionerad affektskola tillsammans med våra syskon. Det kan vara en skoningslös skola utan krumelurer eller gulligheter. Där lär vi oss läxor om livets mest obekväma känslor såsom avund, hat, ilska, skuld och skam. Men skolan erbjuder oss även ovärderlig kunskap om beundran, tacksamhet, ödmjukhet och inte minst kärlek. För att inte säga någonting om allt som vi lär om konkurrens och hur denna mänskliga egenskap både kan elda på och släcka lusten till livet.

Syskon följer oss genom livet. Men hur ofta stannar vi upp för att reflektera över betydelsen av dessa relationer?

Inför arbetet med detta inlägg gjorde forskningsnörden i mig en snabb nerdykning i litteraturen om interpersonella relationer och syskonskap. Om du går in på den stora databasen PsychInfo, söker på ”interpersonal relationships” och avgränsar din sökning till böcker och vetenskapliga artiklar som handlar om föräldrar, partners, vänner och syskon hittar du drygt 100.000 referenser. Av dessa handlar 61 % om relationer till föräldrar, 26 % om partnerrelationer, samt 11 % om vänner och jämnåriga. Enbart 2 % av referenser berör syskonskap! Någonstans här ligger säkert en och annan framtida avhandling.

Det är dags att fundera på betydelsen av syskon.

Detta gäller inte minst för oss som arbetar inom det psykoterapeutiska fältet. Syskon glöms ofta bort när ett barn i familjen brottas med psykisk ohälsa. Syskon kan själva ta skada av vad som händer i familjen eller visa sig vara en avgörande kraft för tillfrisknandet. Men psykoterapeuters och forskares intresse för dessa fenomen lyser med sin frånvaro.

En viktig påminnelse av vad syskonskap betyder går på svenska biografer just nu. I Sanna Lenkens långfilmsdebut Min Lilla Syster följer vi ett relationsdrama om de starka konflikterna och motsägelsefulla känslorna som väcks av ätstörningar.

Filmen följer två systrar, Stella (Rebecka Josephson) och hennes storasyster Katja (Amy Deasismont). Katja står på randen till en framgångsrik karriär inom konståkning och avgudas av sin yngre syster. Men Stella upptäcker att hennes idol lider av en allvarlig ätstörning och tvingas av sin syster att hemlighålla detta under allt mer påfrestande villkor.

Min Lilla Syster visar ätstörningars skakande konsekvenser för hela familjen men fångar samtidigt på ett berörande och kärleksfullt sätt betydelsen av syskonskap under en tid av svåra påfrestningar.

Filmen har redan mötts av stort kritikerberöm och har vunnit flera utmärkelser både nationellt och internationell. Som verksam psykoterapeut och forskare inom ätstörningsområdet har jag imponerats av hur filmen gestaltar ätstörningar så pass insiktsfullt och berörande.

Min Lilla Syster påminner oss om betydelsen av syskon i våra liv. Men frågan kvarstår. Varför reflekterar vi så sällan över betydelsen av dessa relationer?

Är syskon en påtvingad biologisk och social olyckshändelse, tillfälliga bekanta under barndomen som blir irrelevanta med åren? Handlar vårt ointresse om dunkla kulturella värderingar eller kärnfamiljens påstådda tynande relevans för vår moderna värld? Har vi en benägenhet att låta vår nyfikenhet lättare fångas av föräldrarnas makt eller kärlekens irrvägar?

Väcker frågan om syskonens betydelse bortglömda och dammiga konflikter kring konkurrens som vi trodde var avklarade för länge sedan?

Vad tror du?

För läs- och filmsugna:

Hindle, D & Sherwin-White, S. (2014). Sibling Matters: A Psychoanalytic, Developmental, and Systemic Approach. London: Karnac.

Ett smakprov från Min Lilla Syster:

Bio: David Clinton är docent vid Karolinska institut och verksam vid Kunskapscentrum för ätstörningar (KÄTS). Han är forskningschef vid Institutt for spiseforstyrrelser (Villa SULT) i Oslo och är styrelseordförande för patient- och anhörigföreningen Frisk & Fri (Riksföreningen mot ätstörningar). David arbetar också som psykoterapeut vid RFSU-kliniken och är privatpraktiserande psykoanalytiker och handledare.

Contact info: David Clinton, Docent i medicinsk psykologi, Leg.psykolog, leg.psykoterapeut, Psykoanalytiker (IPA)

David.Clinton@ki.se

Karolinska institutet, Kunskaps centrum för ätstörningar (KÄTS), Centrum för psykiatriforskning Stockholm (CPF), Norra stationsgatan 69, 7 tr, 113 64 Stockholm, Sweden