Mentaliseringsteori

Mentaliseringsbaserad terapi: grundläggande principer

Mentaliseringsbaserad terapi utvecklades av Anthony Bateman och Peter Fonagy och metodens evidens har visats i tre randomiserade kontrollerade prövningar (Bateman & Fonagy, 1999, 2009, Rossouw & Fonagy, 2012). Den senaste genomgången av evidensläget för behandlingar för borderline personlighetsstörning (BPS) av Cochranegruppen innehåller slutsatsen att ”särskilt DBT och MBT har stöd i den aktuella forskningen” (Stoffers et al, 2012, s. 79). Samtidigt pekar de på att antalet MBT-studier på MBT är få och att replikering behövs.

Behandlingsprogrammet är baserat på anknytningsteori, psykodynamisk teori och kognitiv utvecklingsforskning och teorin är att otrygg anknytning får effekten att förmågan att reflektera över ens eget och andras inre mentala tillstånd reduceras i affektivt stressfyllda tillstånd (Bateman & Fonagy, 2006, Rydén & Wallroth, 2008). Från psykoanalysen och psykodynamisk terapi har man tagit framför allt tanken att barnets affekttolerans, gynnad av förälderns hållande funktion, ger upphov till ett mer avancerat, symboliserat tänkande. Betydande teoretiker som lyfts fram är Winnicott, Bion och Green. Från anknytningsteorin baserar man sig på Bowlbys teori att det tryggt anknutna barnet också kan utveckla en inre mental representation av den andre som sedan påverkar andra relationer (”Inre arbetsmodell”).

Det empiriska fyndet att den narrativa koherensen i anknytningsintervjun hänger ihop med trygg anknytning var avgörande i utvecklingen av mätmetoder för att skatta reflekterande funktion. Förmågan att berätta på ett sammanhängande sätt menar Bateman och Fonagy hänger ihop med förmågan att föreställa sig mentala tillstånd hos sig själv och andra på ett nyfiket och balanserat sätt. ”Mentalisering” operationaliserades därför genom ”reflective functioning scale” (RF), som kodades utifrån anknytningsintervjuer (Fonagy et al, 1998). I kognitiv utvecklingsforskning stödjer de sig på forskning kring att utvecklingen av barnets sociala kognition påverkas på flera olika sätt av omgivningen, till exempel föräldrastil och föräldrarnas användning av mentala föreställningar och inte bara konkreta beskrivningar (Bateman & Fonagy, 2004, s. 70-79). Utifrån detta utvecklade man en ny teori om patologi där det avgörande ansågs vara frånvaron av mentalisering av barnet hos föräldern, vilket man benämner som ett anknytningstrauma i och med att den icke-mentaliserande förälderns respons på barnet blir skrämmande och svårt att integrera för barnet som har ett medfött behov av spegling av sina mentala tillstånd (Ibid., s. 82ff).

Teorin har senaste decenniet fått ett empiriskt stöd till exempel genom fyndet att det är förälderns undandragande som bidrar mest till desorganiserad anknytning hos barnet och sedan utvecklingen av borderlinedrag i tonår och vuxenålder (Lyons-Ruth et al, 2013). Teorin har även utvecklats på så sätt att man betonat att anknytningsrelation är en arena för social inlärning som är en medfödd evolutionär funktion utöver överlevnad. Denna aspekt kan användas i den terapeutiska relationen på så sätt att man genom mentaliseringsinterventioner övervinner misstro och uppnår epistemisk tillit (en tro att andra kan ge en kunskap), något som patienten sedan kan generalisera (Fonagy et al, 2007, Foangy & Allison, 2014).

Terapeutens roll i MBT

Mentaliseringsbaserad terapi använder terapeuten som en anknytningsperson som ska spegla patientens affektiva tillstånd och fungera som en trygg bas för gemensam utforskning av mentala tillstånd hos patienten och andra personer, inklusive terapeuten. I MBT ska terapeuten sträva efter ”mental närhet” med patienten genom att använda ”markerad spegling”, att visa både verbalt och icke-verbalt att han/hon förstått patientens känslotillstånd och att det är skilt från terapeutens eget. Bateman och Fonagy drar en parallell till barnets behov: ”[T]he concept of mirroring… [is] a crucial interpersonal interchange within an attachment context. It is through this process that the child acquires sensitivity to self-states and eventually the states of others. This sensitivity is an essential element in the development of the representational system and is dependent on the internalization of the caregiver’s mirroring response to the infant’s distress- the caregiver’s empathic response provides the infant with feedback on his or her mental state and, as long as it is marked as representing the child’s mental state and is reasonably accurate, it leads to developmental progress. Retaining mental closeness is akin to this process and the task of the therapist is to represent accurately the feeling state of the patient and its accompanying internal representations.” (Bateman & Fonagy, 2004, s. 210). Terapeuten ska ge en omvårdande respons till patienten och i vissa fall kan man få göra konkreta handlingar för att nå fram med den avsikten såsom att ringa patienten eller ge en extratid.

Samtidigt som de betonar terapeutens aktiva roll är de tydliga med att gränsöverskridanden kan vara destruktiva för patienten och att terapeutens känslomässiga reaktion på patienten (motöverföringen) är något man behöver har noga uppmärksamhet inför (Ibid., s. 211f). Borderlinepatienter önskar bekräftelse och ”verkliga relationer” som lindrar ensamhet och ångest, i terapisammanhanget finns därmed en risk att terapeuten dras in i relationen på ett destruktivt sätt. De ser två risker, där den första beskriver en undvikande terapeut: ”[t]he therapist may counteract the borderline patient’s demands for intimacy for fear of transgressing professional boundaries by becoming distant, uncaring, cold, unresponsive, and indifferent which simply fuels patient demand for contact and responsiveness. A destructive interaction develops which, if left unchecked, eventually leads to a breakdown in treatment” (Ibid., s. 216). Den andra risken liknar mer en hyperaktiverande, ambivalent anknytningsprocess: ”In contrast, some therapists unwittingly and almost imperceptibly attempt to make the therapeutic relationship ’real’ which for many patients means narrowing the difference between the relationship of therapy and intimate relationships outside.” (Ibid., s. 216f). Den andra formen av destruktiv terapeutisk relation handlar om att patienten genom olämplig ”self-disclosure” dras in i en hyperaktivering ofta baserat på föreställningen att patienten skulle behöva en mer verklig relation för att läkas.

I MBT ska man i arbetet med motöverföringen ”acceptera och utforska terapeutens iscensättning (terapeutens eget bidrag, terapeutens egna förvrängningar)” (Bateman & Fonagy, 2012, s. 77). Terapeutens subjektiva upplevelse ”markeras” som terapeutens egen upplevelse och ges till patienten (som en ”self-disclosure”) utifrån en hållning som ”icke-expert”, det vill säga som en möjlig tanke att nyfiket pröva snarare än som en given sanning. Det kan handla om allt från enkla interventioner som att erkänna att man glömt en detalj i patientens berättelse eller att man varit trött och ouppmärksam till att ta upp att man kan ha blivit irriterad på något patienten sagt eller börjat oroa sig för patientens tillstånd och på grund av det drivit terapin åt ett visst håll. MBT är alltså en i grunden relationell psykoterapi. Man tar hänsyn till att projektioner kan påverka terapeutens bidrag, samtidigt som terapeuten ses som ett eget subjekt med egna mentaliseringsbrister. Tekniken går inte ut på att ”terapeuter uttrycker sina personliga problem eller börjar prata om vilka känslor som helst som de kan ha i sessionen”, utan handlar om att ”terapeutens aktuella upplevelse av terapiprocessen med patienten ska delas öppet för att försäkra sig om att komplexiteten i den interaktionella processen tas i beaktande” (Ibid, s. 77). Här liknar MBT framför allt Jeremy Safrans och Christopher Murans terapimodell för relationell terapi där ”self-disclosure” ska användas för tankar och känslor som väcks i förhållande till patienten i terapirummet, på ett reflekterat sätt som tar hänsyn till alliansen och patientens förmåga att ta emot uttrycket, och inte att berätta om saker från terapeutens liv utanför terapirummet (Safran & Muran, 2000).

Ett annat sätt MBT är en relationell terapi är terapeutens ”icke-vetande hållning”. Det betyder att patienten inte ska få översätt vad han eller hon tänker eller känner av terapeuten vilket blir en ”experthållning” som inte hjälper eller till och med underminerar patients mentaliseringsförmåga. Istället ska man tillsammans utforska patientens och andra personer inre liv på ett nyfiket, tentativt sätt. Terapeuten ska uttrycka sina tankar och känslor på ett genomskinligt sätt, som något som kan visa sig vara fel och som kommer från terapeutens sätt att uppfatta patienten eller en situation patienter befinner sig i.

Referenser:

Bateman A & Fonagy P (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline

personality disorder: A randomized controlled trial. Am J Psychiat, 156 (10): 1563-1569.

Bateman AW & Fonagy P (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization-

   based Treatment. Oxford: Oxford University Press.

Bateman AW & Fonagy P (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality

   Disorder: A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press.

Bateman AW & Fonagy P (2009). A randomized controlled trial of Mentalization-based Treatment

versus Structured Clinical Management for borderline personality disorder. Am J Psychiat,166

(12): 1355-1364.

Bateman, A.W . & Fonagy, P. (2012). Individual techniques of the basic model. In A.W. Bateman & P.

Fonagy (Ed.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (s. 67-80). Arlington, VA:

American Psychiatric Publishing.

Fonagy P, Target M, Steele H & Steele M (1998). Reflective functioning manual, versions 5.0,

   for application to Adult Attachment Interviews. London: University College London.

Fonagy P, Gergely G. & Target M (2007). The parent–infant dyad and the construction

of the subjective self. J Child PsycholPsy 48(3/4): 288–328.

Fonagy P & Allison E (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship.

Psychotherapy, 51 (3): 372-380.

Lyons-Ruth K, Bureau J-F, Holmes B & Easterbrooks A (2013). Borderline symptoms and

suicidality/self-injury in late adolescence: Prospectively observed relationship correlates in infancy

and childhood. Psychiat Res, 206(2-3): 273-281.

Rossouw TI & Fonagy P (2012). Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A

Randomized Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 51(12): 1304-1313.

Rydén G & Wallroth P (2008). Mentalisering: att leka med verkligheten. Natur och Kultur:

Stockholm.

Safran, J. & Muran, S. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: a relational treatment

   guide. New York, NY: The Guilford Press.

Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N & Lieb K (2012). Psychological therapies for people

   with borderline personality disorder (Review). The Cochrane library, issue 8. John Wiley & Sons Ltd.