Interventionsstegen i MBT
Det har skett en hel del utveckling av mentaliseringsbaserad terapi under åren och här är utgångspunkten den senaste formuleringen som lärs ut vid Anna Freud Centre i London. Mentaliseringsbaserad terapi bygger på en så kallad ”interventionsstege” där man ska börja med de lägre stegen och sikta på att gå upp i svårighetsgrad dels under sessionen, dels under behandlingens gång (Bateman & Fonagy, 2006, Bateman & Fonagy, 2012). Syftet är att rikta uppmärksamheten mot att flexibelt och uppmärksamt förhålla sig till patientens förmåga att mentalisera här och nu. Man anpassar vad man säger och gör som terapeut till patients affektläge och förmåga att tänka, som kan skifta från minut till minut och över tid när patienten förändras under terapiprocessen. Samtidigt finns risken att detta blir mekaniskt om man inte tänker på den övergripande roll terapeuten ska ha. När vi går igenom de här olika terapeutiska teknikerna, ha därför i åtanke det vi gick igenom tidigare om terapeutens målsättning att vara en anknytningsperson och en relaterande, närvarande person.
Interventionsspektrum:
Empatisk validering: inklusive uppmuntran, stöd och empati.
Klarifiering, utforskning och utmaning.
Basal mentalisering: affekt och affektfokus.
Mentalisering av relationen.
Empatisk validering
På den här nivån ska terapeuten fungera som anknytningsperson genom att spegla känslor och det lidande patienter befinner sig i och ”stå på patientens sida”. Det kan betyda att man uppmuntrar patienten att klara svåra situationer, ge stöd att lösa enkla problem och ha en allmänt empatisk hållning. Man tonar in och speglar patientens upplevelser både i det man säger och i tonläge, mimik och kroppsspråk. Det här är det huvudsakliga sättet man återställer mentaliseringsförmågan om en patient får en affektstorm, är fast i negativt tänkande som psykisk ekvivalens där det värsta ”måste” vara sant eller har bristande tillit till terapeuten. Men detta är inte i sig nog utan är förutsättning för nästa steg, som man ska ta först när man ser att patienten är tröstad och stabiliserad och har något slags nyfikenhet på vad man säger. En fara med stödjande interventioner är också att man fastnar i att göra saker konkret istället för att reflektera; hjälper man en patient att få till en sjukskrivning eller undvika att ha kontakt med en destruktiv person så ska man göra det med syftet att stabilisera patienten och möjliggöra reflektion och inte fastna i det konkreta. Denna nivå är inte unik för MBT men den uttalade rollen den empatiska valideringen spelar i att stabilisera mentaliseringsförmågan är något nytt. Betoningen av icke-verbal empati med utgångspunkt från vad man vet om spädbarns behov från utvecklingspsykologisk forskning är också central. En annan poäng man lyfter fram är att empati ibland kan bli desorganiserande och att man om patientens känslor blir för överväldigande kan behöva ”kyla ner” kontakten, till exempel genom att tillfälligt skifta uppmärksamheten från det svåra till något som är lättare att tänka kring.
Klarifiering, utforskning och utmaning:
Det här steget är där mentalisering uppmuntras mer direkt: klarifiering handlar om att kollaborativt, tillsammans med patienten, klargöra en interpersonell situation. Man fokuserar oftast på ”här och nu”-situationer men ibland kan det vara ett förflutet eller en tänkt framtid. Eftersom patienter med dålig reflektionsförmåga ofta har svårt att berätta på ett sammanhängande och meningsfullt sätt så kan man särskilt i början av terapi behöva ägna en hel del tid åt att klarifiera. Utforskning följer efter det och här frågar man mycket och utvidgar bilden. Målet är att öka patientens nyfikenhet och öppna för mentalisering kring själv och andra. Utmaning är att stoppa upp icke-mentalisering som hindrar terapiprocessen. Om en patient till exempel säger ”jag har ingen framtid” eller ”alla i hela min familj är psykopater och jag ska aldrig mer prata med någon av dem” så ifrågasätter man dem direkt så att patienten blir uppmärksam på hur han eller hon fastnar i sitt sätt att se världen. Utmaning måste ske med intoning, en god allians till patienten och gärna med humor för att inte leda till konfrontation.
Grundläggande mentalisering: affekt och affektfokus.
Huvuddelen av en bra MBT-behandling ska handla om mentalisering tillsammans i terapirummet. Man frågar aktivt efter mentala tillstånd hos patienten och andra och har hela tiden känslor som en röd tråd. Säger patienten något vad han eller hon gjort eller vad någon sagt så frågar man: ”vad kände du?” ”Undrar vad din pojkvän kände när ni hade det där grälet?” ”Om jag vore du, skulle jag kanske ha blivit arg om jag blev behandlad på det där sättet.” ”Jag vet inte, jag fick tanken att personen kan ha blivit ledsen när du sa det där, vad tänker du?” Winnicotts tanke om ett lekutrymme är något som inspirerat mentaliseringsbegreppet och målet är en kreativ, produktiv terapiprocess. Terapeuten är mer aktiv än i klassisk psykoanalytisk terapi och bidrar mer själv, samtidigt som det finns en liknande frihet i arbetssättet där patienten vet att han eller hon själv styr vad han eller hon vill ta upp att reflektera kring. I MBT för man förr eller senare samtalet till ”här och nu” och använder t.ex. barndomens anknytningserfarenheter som en förståelsekontext för ”här och nu”-problemen. En likhet med psykodynamisk terapi är att man är uppmärksam på försvar (icke-mentaliserande förhållningssätt) och försöker gå förbi dem genom att tillsammans med patientens uppmärksamma t.ex. när han eller hon undviker att se en svår känsla eller handlar utan att tänka på ett destruktivt sätt. Affektfokus handlar sedan om att föra in i samtalet på hur patienten känner här och nu ihop med terapeuten. Man uppmuntrar medveten närvaro i samtalet och underlättar för nästa steg: att reflektera kring relationen.
Mentalisering av relationen:
Vi har redan tittat en del på den relationella synen på överföring och motöverföring och det är viktigt att tänka utifrån det när man fokuserar på terapirelationen. Ett missförstånd kan lika gärna bero på att terapeuten varit trött eller ouppmärksam på något patienten sagt som på patientens misstänksamhet eller andra svårigheter. Eftersom målet är att nyfiket utforska både terapeutens och patientens bidrag är det viktigt att det finns någon slags nyfikenhet och begynnande reflektionsförmåga hos patienten när man rör sig på denna nivå. En patient som enbart externaliserar och ser alla sina bekymmer som orsakade av oempatiska eller dåliga terapeuter behöver empatisk validering. Man kan be om ursäkt för saker man själv vet med sig är misstag som terapeut, men det kan i det läget vara en fälla att försöka röra sig på den svåraste nivån någon längre tid med patienten. Man får då börja från noll och arbeta med de tidigare stegen. Senare i behandlingen kan man bli förvånad över att patienten kan vara lite nyfiken över vad du som terapeut tänkte eller kände, något som från början var omöjligt för dem att se. Handledning utifrån videomaterial är hjälpsamt särskilt kring svåra relationella terapiprocesser och man behöver både kollegor och utomstående handledare för att bli uppmärksam på hur interaktionen fungerar och få hjälp att hitta vägar framåt. Målsättningen med arbetet med den terapeutiska relationen är att öppna patientens förmåga att lära sig av sociala kontakter, att minska misstron och öka nyfikenheten på andra. En ökad ”epistemisk tillit” ökar förmågan att kommunicera i nära relationer, att hantera känslomässiga svårigheter och att anpassa sig till förändrade förhållanden i ens framtida liv.
Mer information:
Anthony Bateman demonstrerar MBT-tekniker i de här klippen, det första en sammanhängande session och den andra länken är till tre kortare klipp där det också finns värdefulla kommentarer kring hur tanken är bakom varje intervention.
Det finns även mycket material om MBT på MBT-teamets hemsida www.mbtsverige.se och på den nybildade terapiföreningen Svenskt Forum för Mentaliserings hemsida www.mentalisering.se.
Referenser:
Bateman AW & Fonagy P (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality
Disorder: A Practical Guide. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A.W . & Fonagy, P. (2012). Individual techniques of the basic model. In A.W. Bateman & P.
Fonagy (Ed.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice (s. 67-80). Arlington, VA:
American Psychiatric Publishing.
Relationella rummet 