relationell terapi

A healing relationship: Clients’ experiences of the long-term relational significance of the horse in horse assisted psychotherapy

Posted on

En helande relation

Marianne Tuuvas gjorde 2015 en studie ”Hästassisterad psykoterapi, en läkande relation”. Resultatet visade på att hästen fungerat som en läkande relation och därmed genom det som kallas för en ”förvärvad trygghet” bidragit till att klienten förändrat en otrygg inre arbetsmodell av själv och andra till en trygg inre modell. Tillsammans med Jan Carlsson och Joakim Norberg har studien arbetats om till en artikel som nyligen blivit publicerad i European Journal of Psychotherapy & Counselling, A healing relationship: Clients experiences of the long-term relational significance of the horse in horse assisted psychotherapy

hästterapi

Denna studie visar att hästen haft en stor roll i ett förändrat anknytningsmönster hos flickorna. De beskriver att hästen var den som de till en början sökte närhet till och kunde ge tröst och lindring. Tillsammans med hästen kunde flickorna uppleva en ömsesidig lyhördhet för varandras signaler och behov. De beskriver sina upplevelser av hur hästen aldrig svek dem, den fanns alltid där. Man kan tänka sig att tillsammans med hästen kunde inre arbetsmodeller förändras genom den nya läkande relationella erfarenheten. Flickornas beskrivningar av sina hästars förmågor och personligheter påminner om en god moders känslighet, hennes förmåga att känna in barnets känslor och behov, en varm interaktion och lyhördhet och den tidiga goda omvårdnad som bidrar till anknytningstryggheten. Hästen fungerade som en brygga mellan terapeuten och flickan. Relationen till hästen blev troligtvis annorlunda än relationen till terapeuten då interaktionen skedde på ett ordlöst plan och kan liknas vid den primära intersubjektiviteten som man ser hos mycket små barn och genom det nåddes förmodligen mer omedvetna nivåer i den psykiska strukturen. Utifrån flickornas beskrivningar om hur de upplevde sina hästar kan det tänkas att relationen till hästen blev den läkande relationen, den relation som möjliggjorde en fortsatt mognad och växande. Den relation som kan liknas vid en förvärvad trygg anknytning.

Marianne Tuuvas, leg psykoterapeut, driver behandlingscentret Stall Xena där man arbetar med hästassisterad psykoterapi och behandling för unga flickor. Marianne Tuuvas är ordförande i Svenska Föreningen för Relationell Psykoterapi, SFRP.

Jan Carlsson, PhD, är leg psykolog, leg psykoterapeut och handledare, biträdande professor i klinisk psykologi. Författarens intressen är psykoterapiforskning och psykoterapiutbildning.

Joakim Norberg, PhD, är leg psykolog och biträdande professor i neuropsykologi. Författarens intressen är psykoterapiforskning och psykoterapiutbildning.

Artikeln finns att läsa i sin helhet via European journal of psychotherapy and counselings hemsida:

 

http://www.tandfonline.com/eprint/4pAif25YDvC6GnVZywQN/full

A healing relationship: Clients’ experiences of the long-term relational significance of the horse in horse assisted psychotherapy

ABSTRACT:  Horse assisted psychotherapy is a type of treatment for mental ill-health in which the client forms a relationship with a horse. Research suggests that the relationship to a horse is very helpful to clients, but how the horse is experienced many years after the end of treatment has not been investigated. The aim of the present study was thus to investigate how former clients from horse assisted psychotherapy experienced the horse several years after treatment was completed. Former clients (n = 5; all females) from one and the same treatment center were interviewed and the data was analyzed with an inductive thematic approach. The analysis showed that many years after completion of treatment, the horses were still remembered as the most important individuals in the informants’ lives during the time of treatment. This was captured by the core category ‘A healing relationship’. These findings are in line with previous research that found that patients in horse assisted psychotherapy and their family members attributed improvements from treatment to the patients’ relationship to the horses, but adds that the clients also keep these views at follow-up several years after termination of treatment.

 

 

IARPP Conference 2018 – New York

Posted on

För relationella terapeuter under utbildning eller de närmaste åren efter examen

 

iarpp

Hope and Dread: Therapists and Patients in an Uncertain World

IARPP Conference 2018 – New York

June 14 – June 17 , 2018

Kandidatpanelen (the candidates panel, under ledning av Margaret Mitchell Black) är en del av den internationella föreningen för relationell psykoanalys och psykoterapi (IARPP).

Vid sidan av att ordna årliga sk ”qolloqiua” m.m. bjuder vi in papers och väljer 4 ”candiates” (se definition nedan) som presenterar ett paper på ett specifikt tema på de årliga konferenserna, ett mycket uppskattat event.

I New York 2018 är temat ”Hope and Dread”. Kandidatpanelens vinkel är såklart att fokusera på hur det är att utbildas och etablera sig i rollen som relationell psykoterapeut i en alltmer osäker värld. Den som blir antagen kan räkna med finansiellt stöd från IARPP för att delta i konferensen.

 

INVITATION TO SUBMIT PROPOSALS:

”Hope and Dread: Becoming a Therapist in an Uncertain World”

Announcing a panel sponsored by IARPP’s Candidates Committee for the 15th International Conference in New York City. 

Candidates and early-career psychotherapists are invited to submit proposals for a panel developed by IARPP’s Candidates Committee, to be held as part of the upcoming conference in New York City, June 14-17, 2018. In our continuing effort to encourage broader participation in our conferences by those who have more recently joined our profession, our panel will feature several presenters chosen from all the submissions who are either currently in training or are within five years of completing their training.The panelists’ presentations will be followed by a discussant, a senior analyst yet to be named.

TOPIC:

Relational psychoanalysis has encouraged us to embrace uncertainty in the clinical realm. But what happens when uncertainty in the world at large feels more destructive than constructive, or threatens to overwhelm us from without? For this panel, we are looking for papers that offer a clinical perspective on what it’s like to be a candidate in training at a time of such widespread insecurity and accelerating geopolitical, technological, and ecological upheaval.

A note on context: This conference, held in New York City, undoubtedly will engage with and be directly impacted by local politics and the reverberating social and political turmoil in the US. Acknowledging this, we also want to invite a broader, international perspective to the central question this panel poses.

All presentation proposals must be explicated within clinical work and examples.

Information and guidelines for submission:

– This panel is open to candidates and students who are currently in training or those who have graduated within the past five years. All those submitting proposals must be members of IARPP.

– Participants will be chosen from submitted proposals. Proposals should be written in English, no longer than 250 words (approximately one double-spaced page) and should capture something about the author’s clinical work as it relates to our theme.

Proposals should be sent to Hilary Offman (offmanh@rogers.com) and María José Mezzera (mariajosemezzera@gmail.com)

– Those whose proposals are accepted will have until March 1 to develop their finalized presentations, which should be 15 minutes in length and will be written and presented in English.

THE DEADLINE FOR SUBMISSIONS IS OCTOBER 15.

http://iarpp.net/conference/iarpp-conference-2018-new-york/

2017-08-22

Erik Fagerberg

erik-f

Rapport från IARPP:s 14:e konferens i Sydney 25-28/5 2017

Posted on

Rapport från IARPP:s (International Association for Relational Psychoanalysis and Psychotherapy) 14:e konferens i Sydney 25-28/5 2017

Philip Ringstrom illustrerade årets tema ”från ytterkanterna till centrum” med de två kompletterande krafterna: centrifugal (utåt/uppåt) och centripetal (inåt/nedåt) och dessa metaforer genomsyrade hela konferensen. De kan tillämpas på olika nivåer, familjesystemet, organisationer, nationer m.m. Det sistnämnda är höst aktuellt efter det senaste presidentvalet i USA, som starkt har påverkat många av de amerikanska deltagarna. Centralstyrning har varit ett högst aktuellt tema inom psykoanalysen. Den relationella psykologin och IARPP uppstod som en reaktion mot centralstyrning och hierarkier – en decentraliseringsrörelse nedifrån.

 

Vi blev välkomnade till Australien av dess ursprungsbefolkning: aboriginerna, och presenterades del av deras historia och kultur. Koloniseringen innebar att aboriginerna förlorade sitt land, kultur, familjesammanhållning och spirituella anda, vilket fortfarande har stora efterverkningar. Hälften av konferensens innehåll bestod av högaktuella sociokulturella teman om immigration, exil, rasism, etc. För övrigt bjöds det i vanlig ordning på klinisk teori och fallbeskrivningar.

 

Psykoanalysen är en västerländsk skapelse från en annan tidsanda, skapad för en speciell grupp: vit, intellektuell, (övre) medelklassmiljö. Vårt psyke är politiskt, med Andrew Samuels ord. Allt måste därför analyseras och relateras till den aktuella kontexten, menar den relationella psykologin. På konferensen gavs många exempel på hur egna trauman och den egna historien kreativt kan användas i det terapeutiska arbetet.

 

En av fyra workshop leddes av Philip Ringstrom om selfdisclosure – ett mycket diskuterat och analyserat ämne inom den relationella psykologin. Det handlade alltså om hur transparent är om och på vilket sätt terapeuten använder sina personliga erfarenheter.

 

Själv bevistade jag en workshop med Jessica Benjamin, en av grundarna av IARPP, som precis kommit ut med en ny bok Beyond doer and done to – en fördjupning av hennes begrepp från 1999. Begreppet är inspirerat av Hegels herre-slav-idé och handlar om vår stora benägenhet att skapa ojämlika kompletterande roller. Benjamin menade också att hennes andra centrala begrepp det (moraliska) tredje ofta blivit missförstått. Workshopens tema: more than one can live, visade på alternativet till en antingen vi-eller-dom värld. Annorlunda uttryckt gäller det barnets/patientens fråga: går världen att lita på – är kärlek möjligt?

 

Cynthia Chafner berättade om hur det varit som svart kvinna att utbilda sig och arbeta som psykoanalytiker. Lama Khouri från Palestina, Shlomit Yadlin Galol från Israel, Daud Saeed från Pakistan, Lux Ratnamohan från Sri Lanka, Gill Eagle från Sydafrika, m-fl. presenterade olika fallbeskrivningar och forskningsrapporter som visade på den egna kulturella kontextens betydelse. Teoretiskt sett får detta avgörande betydelse för synen och förståelsen av trauman, alienation, självhat, etcetera. Flera frågeställningar gällde hur en pålitlig värld skapas där vänskap och kärlek är möjligt?

 

Ett inslag handlade om en övergripande teoretisk definition av den relationella psykologin. Den relationella psykologin är ingen distinkt skolbildning. Istället talade Hazel Ipp om ”The big tent” – en samling av snarlika perspektiv, som en sångkör med olika röster, ibland mera harmoniska, ibland mera dissonanta. Paulo Pietro Stramba-Badiale jämförde intersubjektiv, relationell och anknytningsteori.

 

Vad vore väl en psykoanalytisk konferens utan sexualitet och begär? Sexuella övergrepp är förstås ett ständigt aktuellt tema med tanke på den stora skada det ställer till, ofta genom flera generationer. En föreläsningsrubrik var ”Tillbakablick på perversion – till minne av Muriel Dimen”, en IARPP-psykolog som skrivit mycket om ämnet och som dog förra året (2016). Hennes relationella, icke-moraliserande definition av perversion var den enkla: ”The sex you don´t like”. Rosario Castano, Eyal Rozmarin och Gerald Webster hade tagit sig an ämnet. Webster berättade om sin terapi med Paul, en katolsk präst som förgripit sig på unga pojkar. Kathleen McPhillips, en forskare som arbetat med övergreppsrehabilitering, hävdade att 7% (drygt 4000) av de katolska prästerna i Australien, stått anklagade för övergrepp. Erik Fagerberg från Malmö, berättade om sitt arbete med en ung traumatiserad kvinna som utsatts för upprepade sexuella övergrepp av sin far. Fallstudien kunde kopplas till flera relationella teoretikers arbeten: Davies & Grawley, Donnel Stern, Philip Bromberg, m.fl.

 

En lättare sida av sexualiteten handlade om erotiserad överföring. Objektrelationsteorin har marginaliserat den vuxna sexualiteten. Enligt den klassiska teorin skulle motöverföringen hållas borta, speciellt den erotiska. Men med den relationella vändningen ses motöverföring som tillhörande den psykoterapeutiska processen. Frågan blir istället hur den skall användas.

George Lianos gjorde en annorlunda dekonstruktion av de psykoanalytiska överförings- och motöverföringsbegreppen. Han förordade ett fenomenologiskt närmandesätt och menade att teoretiska begrepp ibland kan förvirra och skymma sikten. Det är väl inte så märkvärdigt med att starka känslor uppstår i en terapi. Patienterna har i regel aldrig fått till närmelsevis så mycket uppmärksamhet som de för i en terapi. Där får de nya erfarenheter och inte bara höra om alla sina tillkortakommanden. Dessutom hävdade Lianos att sex egentligen alltid visar sig handla om annat än sex: närhet, att bli sedd, omsorg, m.m.

 

Den blivande nya IARPP-presidenten Steven Kuchuck talade om terapeutisk kärlek. Redan Sandor Ferenczi och Harold Searles hade talat om kärlekens läkande kraft. The Beatles sjöng ”All you need is love”. I den klassiska analysen ”botades” patienten via sin överföringskärlek till analytikern. Kuchuck berättade om sin högfungerande långtidsterapipatient som till stor del använde sin terapi som ett slags substitut för utebliven kärlek från fadern. Nu efter tjugo års terapi såg patienten fram mot de kommande tjugo terapiåren! Kuchuck väckte frågor om att gå i terapi för evigt och avigsidorna med att inte avsluta.

 

Konferensens sista föreläsningstema var: ”Åldrandet och dess konsekvenser”. Seniorterapeuterna Barbara & Stuart Pizer och Joyce Slochower talade om detta underteoretiserade ämne. Slochower beklagade sig över att inte längre vara föremål för erotisk överföring från patienten. Varför är det så svårt att sluta arbeta som terapeut? Hur länge skall man fortsätta att arbeta? Vad består drivkrafterna av? Barbara Pizer påminde oss om H S Sullivans självbegrepp. Enligt honom består självet av sådant som vi fått uppskattning för av omgivningen och av personifikationerna: good-me, bad-me och not-me. Pizer tillämpade denna tankegång på den åldrande terapeuten.

 

Resvägen till ”down under” avskräckte nog, så vi var endast tre svenska deltagare. Men nästa år är det bara hälften så långt, till NYC, närmare bestämt på Roosevelt Hotel, den 14–17 juni 2018 med temat: Hope and Dread: (efter en av Stephen Mitchells böcker) Analysts and Patients in an Uncertain World. Den som trodde att psykoanalysen är på utdöende borde nog ta chansen att besöka en IARPP-konferens.

 

 Tomas Wånge

relationell psykolog

http://www.tomaswange.se

 

Feedbacksystem – ett mer formaliserat sätt att skapa ett relationellt tvåpersonsmöte?

Posted on Updated on

Feedbacksystem – ett mer formaliserat sätt att skapa ett relationellt tvåpersonsmöte?

Diskussionen kring vad som är verksam behandling vid psykisk ohälsa har blossat upp mer än vanligt i samband med att remissversionen av Socialstyrelsens nya riktlinjer mot depression och ångest släpptes i december 2016.

Flera av oss som varit återkommande bloggare här i Relationella rummet har på olika sätt deltagit i den debatten. Det är inte så att det är någon som är kritisk till evidensbaserad forskning eller att man vill erbjuda patienter behandling som fungerar, tvärtom. Vi är dedikerade psykoterapiforskningen på olika sätt och har därför försökt argumentera för att den skall användas och tolkas på ett användbart och tillförlitligt sätt i sitt sammanhang. (För den som om möjligt missat denna debatt, ber jag att få hänvisa till Relationella Rummets grupp på FB, där de flesta inlägg är delade.) Experimentella RCT -studier,( vilka är de som tas fram att granskas i ett riktlinjearbete enligt PICO och GRADE när allt går enligt reglerna), behöver dock kompletteras med både RCT-studier i klinisk miljö med ”riktiga patienter” dvs där man beaktat samsjuklighet mm samt naturalistiska studier och feedbacksystem som utvärderar den vård som i dag erbjuds ute i klinik inom Svensk sjukvård.

Rolf Holmqvist

”Top down, bottom up” 

En av de saker som professor Rolf Holmqvist tagit upp är vikten av att utvärdera den vård som genomförs – oavsett vad den kallas, om den i ett annat sammanhang har bedömts effektiv eller inte osv.
Bland annat i Läkartidningen 170131 debatterade han under rubriken ”Styrning av psykiatrisk vård träffar fel”,  kring vikten av att ur ett patient-perspektiv, systematiskt utvärdera vårdens effektivitet genom skattningsskalor/ feedbacksystem/intervjuer.

http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/01/Styrning-av-psykiatrisk-vard-traffar-fel/

Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, är ett nätverk av patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området. I NSPHs Pod intervjuades Rolf nyligen, 170511,  om samma frågeställningar.  Jag tycker det är en fin, och väl sammanfattande intervju inom ämnet som jag vill uppmuntra alla att lyssna på (klicka på länken nedan).

http://www.nsph.se/podcast/201721-rolf-holmqvist-linkoping/

Så här står det om intervjun med Rolf på podens hemsida: 2017/21 – Rolf Holmqvist, Linköping 

Psykologiprofessor Rolf Holmqvist från Linköpings universitet har väckt uppmärksamhet med sina utspel där han menar att behandlarna inom psykiatrin är för dåliga på att följa upp hur olika behandlingar fungerar. Ofta undersöks hur metoderna fungerar på gruppnivå men det är inte till så stor nytta för den enskilde patienten – särskilt inte om ens behandling inte fungerar så bra. Varför är psykiatrin så orolig för att fråga patienterna om deras upplevelse och låta det vara avgörande för om behandlingarna fungerar eller inte? -Behandlarna har dålig koll på om deras patienter blir bättre eller sämre av behandlingen. Vi behöver nya instrument och flera kanaler för att följa upp hur patienterna mår. Det är som att vi behöver stärka patientens röst, säger Rolf Holmqvist.

När jag läste Scott D Millers bok ”Feedbackinformerad terapi FIT” förra året så tänkte jag flera gånger att detta på ett sätt kan ses som en något teknikaliserad form av relationell terapi.

Med hjälp av instrument som både mäter framgång i måendet, viktiga livsområden samt tillfredsställelsen i det terapeutiska samarbetet har man ett unikt utgångsläge att utforska några av de mer relevanta frågorna; – Vad skall vi ha varandra till och vad vill vi åstadkomma med detta?  I den så kallade Hippokratiska eden, som formulerades för ca 2500 år sedan, formuleras krav på god vård; ”Aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta”. Vad som kan definieras som verksam och god vård bör väl utifrån denna ed anses individuell tänker jag. Är det rimligt att kunna bota eller skall vi se det som en hög power att vi kan lindra i detta unika fallet? Om jag är nöjd med kontakten men skattar allt sämre på livstillfredsställelse och mående – Vad står detta för? Skall vi veklingen fortåtta kontakten? Listan kan göras lång av olika varianter att tänka och oavsett hur det ser ut är det ett konkret observerbart material att vara nyfikna på ihop, att utforska och förhandla kring. Behandling skall erbjudas för att den är hjälpsam (trösta/lindra/bota). Att patient och behandlare tillsammans avgör vad som är det och att återkommande göra det under resans gång för att justera och optimera resultatet, känns för mig som en samskapande process. Detta borgar sannolikt för en mer effektiv, verksam och patientcentrerad vård, även om det enskilda fallet inte faller under Socialstyrelsens granskande lupp ala PICO/GRADE.

Om du vill veta mer om Scott D Miller finns här länken till hans hemsida och en intervju med honom:

http://www.scottdmiller.com

 

FIT

Om du vill läsa mer om boken:  Feedback-informerad terapi – FIT baseras på erfarenheter och forskning om vad som faktiskt fungerar i terapi. Det finns flera hundra olika former och metoder inom psykoterapifältet men nyare metastudier och resultat­utvärderingar har visat att alliansen mellan terapeut och klient är mer avgörande för ett positivt resultat än valet av terapimetod. FIT har ett mångteoretiskt förhållningssätt till utvärdering och förbättring av kvalitet och effektivitet i förändringsarbete. Metoden går ut på att regelbundet och formaliserat få feedback från klienten om allians och behandlingsresultat. Denna feedback använder terapeuten till att anpassa och modifiera sitt arbetssätt till klientens preferenser och behov. Den öppna dialogen mellan terapeut och klient förbättrar resultaten och risken för tidiga avhopp minskar dramatiskt. FIT följer American Psychological Associations (APA) definition av evidens­baserad praktik. I boken beskrivs samtliga aspekter av FIT; empiriska utgångspunkter, grundläggande och avancerade tillämpningar (inklusive arbete med grupper, par, handledning och implementering). FIT är användarvänligt med enkla mått skapade för att fungera i kliniskt vardags­arbete. Som användare kan du skaffa ett konto på ICCE:s webbsida www.scottdmiller.com/performance-metrics där du kan ladda ner svenska versioner av de skalor och diagram som ingår i metoden.

Värnamo 17-05-14

Malin Bäck

Synpunkter på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – remissversion

Posted on Updated on

Det har pågått en massiv debatt kring SoS remissversion bland annat kring de skillnader i hur man prioriterar olika former av psykologisk behandling. I går var sista dagen för att lämna in synpunkter. I höst planeras den slutliga versionen av riktlinjerna publiceras. I dagens blogg väljer vi att dela med oss av de synpunkter som vi den senaste tiden försökt kommunicera till Socialstyrelsens personal och projektledning

Synpunkter på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – remissversion

Stockholm den 23 mars 2017

Marie Åsberg, Karolinska Institutet, Rolf Holmqvist, Linköpings Universitet, Christer Sandahl, Karolinska Institutet, Alexander Wilczek, Psykitariska kliniken Ersta sjukhus och Karolinska Institutet, Peter Lilliengren, privatpraktiserande och Malin Bäck, Psykiatriska kliniken i Värnamo och Linköpings Universitet

 

Vi vill understryka att riktlinjeförslaget lyfter fram många åtgärder som vi står bakom, som till exempel de föreslagna rekommendationerna vad gäller bedömning av vårdbehov, samsjuklighet och diagnostik och riktlinjernas tydlighet vad gäller behovet att bygga ut möjligheterna till psykologisk behandling vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av egentlig depression och ångestsyndrom.

Det finns emellertid allvarliga negativa konsekvenser av riktlinjerna som vi anser att det är angeläget att lyfta fram. Riktlinjerna bygger tyvärr på den felaktiga slutsatsen, som man menar kan dras från forskningen, att kognitiv beteendeterapi (KBT) och i viss utsträckning interpersonell terapi (IPT) har den bästa effekten och huvudsakligen bör rekommenderas vid dessa tillstånd.

I strikt mening kan man inte dra några slutsatser av den forskning som finns där man jämfört olika psykologiska metoder för behandling av depression och ångest, av den enkla anledningen att samtliga genomförda studier har för svag statistisk ”power” för att kunna påvisa skillnader (Cristea & Cuijpers, 2017). Samtidigt kan man konstatera att det finns ett stort antal enskilda studier och metaanalyser av KBT, IPT och psykodynamisk psykoterapi (PDT) för olika psykiatriska tillstånd som ger användbar kunskap för att bedöma deras effekter. Inte i någon av dessa kan man påvisa att KBT skulle vara överlägsen andra psykologiska behandlingsmetoder (Wampold et al., 2017). Det finns mer än 400 RCT-studier av olika former av psykoterapi för depression. Av resultaten från dessa kan man dra slutsatserna att psykologisk behandling är verksam för dessa tillstånd, att effekterna inte skiljer sig eller skiljer sig marginellt mellan metoder och att kombinerad behandling med psykofarmaka och psykoterapi är överlägset bara psykoterapi eller bara medicinering (Cuijpers, 2016). Vi vet att olika behandlingar är ungefär lika effektiva, men vi vet mycket lite om vilka patienter som blir bäst hjälpta av olika behandlingar (Cuijpers, 2016). Många patienter avbryter sin behandling i förtid och många återinsjuknar (Lambert, 2013). Vi vet också att vissa terapeuter är mer framgångsrika än andra och att vi kan förklara en betydande andel av variansen i utfall med terapeutvariabler, men högst någon procent utifrån psykologisk metod (Baldwin & Imel, 2013).

För att bli skickligare på att hjälpa patienter behöver vi med andra ord ökad kunskap om 1. Hur man kan anpassa behandling till patienters individuella behov, 2. Hur man kan matcha patienter med lämplig behandlare och lämpligt format (individ-, grupp-, internet- eller, familjeterapi) och inte minst 3. Hur man kan lära de terapeuter som inte lyckas lika bra som de bästa, att utveckla sin förmåga. Detta är kliniskt relevanta frågor som forskningen inte ännu har några entydiga svar på, men att problematisera området kan ha ett värde i riktlinjer för att ge en balanserad bild av relevanta faktorers betydelse. Praktiker och beslutsfattare behöver vara medvetna om att det är frågor man måste förhålla sig till. Att däremot med hänvisning till forskning påstå att en psykologisk behandlingsmetod är generellt överlägsen andra, kan dessvärre bara jämföras med ideologiproduktion och inte med vetenskap.

Det finns således inget vetenskapligt stöd eller evidens för rekommendationen att psykologisk behandling framförallt ska ges i form av KBT. Om den rekommendationen skulle vara kvar i de slutgiltiga riktlinjerna kommer det inte bara att undergräva förtroendet för Socialstyrelsen utan dessutom få förödande konsekvenser för patienterna och för professionen.

Ungefär hälften av de patienter som erbjuds behandling med en metod (PDT, IPT eller KBT) kommer att bli hjälpta. Från forskning kan vi ännu inte avgöra om det är 1. Samma patienter som har nytta av olika behandlingar eller om 2. Vissa patienter har bättre nytta av en metod och andra får hjälp genom en annan metod. Det finns sannolikt en viss överlappning, men baserat på samlad erfarenhet och den forskning som finns skulle nog de flesta anta att hypotes 2 är den mest troliga. Många skulle nog också anse att många patienter kan ha god initial nytta av KBT, men att IPT och PDT kan användas i ett senare skede för att ta itu med nya problem som aktualiseras och för att vidmakthålla den förbättring som skett genom den första interventionen.

Det är helt i linje med vad som kan anses vara evidensbaserat från ett vetenskapligt perspektiv att erbjuda patienter att välja mellan olika behandlingsalternativ vid olika tidpunkter i dessa ofta långvariga tillstånd. Det är det tydligaste resultatet av den ackumulerade kunskapen om psykologisk behandling vid depression och ångest.

Ett kliniskt arbete med en sådan profil skulle också motsvara patientlagens krav på valfrihet. Det får också stöd i det faktum att i länder där valfrihet finns och där även längre behandlingar ingår i utbudet, som i till exempel Tyskland och Finland, tycks sjukskrivningstalen minska. Det gör de inte i länder som rekommenderar ett begränsat utbud av psykologiska behandlingsmetoder, som till exempel England och Sverige.

Att däremot bara erbjuda KBT som psykologisk behandling skulle innebära att många patienter inte blir hjälpta, särskilt med tanke på den stora andel patienter som avbryter behandling i KBT. Andelen drop-outs har dessutom en tendens att öka när patienter inte har en valmöjlighet.

Riktlinjerna vänder sig till chefer och beslutsfattare ”på gruppnivå”. Avsikten är att resurser ska omfördelas i enlighet med förslaget. Riktlinjerna ska inte, sägs det, påverka det kliniska arbetet på individnivå. Tyvärr har riktlinjerna en mycket stark påverkan även på det kliniska arbetet, vare sig det är avsikten eller inte. Trots att de nya riktlinjerna endast föreligger i remissversion kan man redan se effekter av dem. Upphandlingar vinns av de företag som bara har satsat på behandlingsmodeller som får högst prioritet. Tjänster inrättas som är inriktade på en enda behandlingsform. På psykologutbildningar får studenterna höra från sina lärare med KBT-profil, att det är oetiskt att i sin utbildning välja terapimetoder som inte rankats högst av Socialstyrelsen och att de som väljer sådana aldrig kommer att få jobb.

Många erfarna och skickliga behandlare med PDT-profil skulle komma att behöva vidareutbilda sig i KBT. Det kan ha positiva effekter i form av ökad förståelse och respekt mellan professionella med olika inriktning, men lär inte påverka det faktiska kliniska arbetet i någon större utsträckning och det är ett dåligt resursutnyttjande. Ännu sämre kan det bli om dessa erfarna behandlare inte erbjuds arbete i nya upphandlade verksamheter med en ensidig KBT-orientering, vilket är en sannolik konsekvens av de föreslagna riktlinjerna.

Historiskt har det funnits en allvarlig konflikt mellan olika skolbildningar inom området. Inom akademin är konflikter av detta slag en del av hur det ska vara. Åsikter, vetenskapliga perspektiv och värderingar ska nötas mot varandra men ibland leder det tyvärr till låsta positioner mellan personer och grupperingar. Efter många år av urspårade konflikter av denna art är situationen idag helt annorlunda på de flesta universitet i Sverige. Det finns en respekt och en nyfikenhet att lära av varandra.

Även i de flesta kliniska sammanhang är samarbetet mellan personer med olika terapeutisk inriktning numera välfungerande. Man remitterar patienter till varandra och är intresserad av att hitta de bästa vägarna att komplettera varandras kompetenser för största patientnytta. Det finns naturligtvis undantag, inte minst i verksamheter med övermäktiga krav på produktion och med ägare som marknadsför tjänster med en snäv profil.

Den i huvudsak positiva utvecklingen med ökad förståelse och samverkan mellan representanter för olika synsätt inom psykiatri och primärvård kommer att stanna upp om riktlinjeförslaget går igenom. Konflikterna kommer att förvärras genom den konkurrens om tjänster och utbildningar som kommer att uppstå.

Kvalitén på vården kommer att försämras men dessvärre även arbetsmiljön, bland annat genom underblåsandet av gamla konflikter. Det kommer att slå tillbaka i en ond cirkel så att kvalitén på vården försämras ytterligare genom ökad personalomsättning, sjukskrivning bland personal och därmed minskat engagemang och kontinuitet för patienterna.

Som riktlinjerna nu är formulerade kommer de att upplevas som irrelevanta av många kliniskt verksamma. De är inte i överensstämmelse med dessa praktikers verklighetsbild. Det kommer att bidra till minskat förtroende och tillit till ledningen på alla nivåer, vilket i sin tur tvingar fram styrningsmodeller som bygger på maktutövning och disciplin istället för på auktoritet. Auktoritet förtjänar man genom omdömesgillt och etiskt handlande, som bygger på insikter i verksamhetens förutsättningar och lyhördhet för komplexiteten i uppdraget.

Från implementeringsforskning vet vi att riktlinjer som drivs igenom med makt och disciplin istället för att baseras på tillit och auktoritet är dömda att misslyckas. Det betyder inte att riktlinjerna inte har betydelse. Tvärtom visar implementeringsforskning att de med stor sannolikhet får stort genomslag, men inte på det sätt som var avsett och med helt oförutsägbara kostnader i form av dåligt resursutnyttjande och försämrad kvalité i vården. Detta kommer inte att bidra till att öka förtroendet för Socialstyrelsen.

Referenser

Baldwin, S. A., & Imel, Z. E. (2013). Therapist Effects: Findings and Methods I M. J. Lambert, (red), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 6th Edition (ss. 258 – 297). New York: Wiley.

Cristea, I. A, & Cuijpers, P. (2017). In the pursuit of truth, we should not prioritize correlational over causal evidence. Psychotherapy Research, 27, 36-37.

Cuijpers, P. (2016). The future of psychotherapy research: stop the waste and focus on issues that matter. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 25, 291–294.

Lambert, M. J. (2013). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy, I M. J. Lambert, (red), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 6th Edition (ss. 169-218). New York: Wiley.

Wampold, B. E., Flückiger, C., Del Re, A. C., Yulish, N. E., Frost, N. D., Pace, B. T., … Hilsenroth, M. J. (2017). In pursuit of truth: A critical examination of meta-analyses of cognitive behavior therapy. Psychotherapy Research, 27(1), 14–32.

Referat från SFRPs diskussionsafton

Posted on

IMG_1684b

Tisdagen 29 november anordnade den nya styrelsen för Svenska Föreningen för Relationell Psykoterapi (sfrp) en diskussionsafton om relationell psykoterapi på ABF i Stockholm. Diskussionsteman var: Vad menas med relationell? Var står den relationella psykoterapin idag? Vad betyder relationell för din teori och dig som praktiker? Arrangemanget, som var begränsat till 50 deltagare, blev snabbt fullbokat.

En panel hade inbjudits för att starta diskussionen. Det var Maria Anter som arbetar med Mentaliserings Baserad Terapi (MBT), Malin Bäck tillika redaktör för Relationella Rummet och som arbetar med Interpersonell Psykoterapi (IPT), Ulrica Erhes som arbetar med parterapi Emotion Focused Therapy (EFT), Rolf Holmqvist, professor emeritus, som forskat om Brief Relational Therapy (BRT), Peter Liljegren, som arbetar med Intensive Short-term Dynamic Therapy (ISDP) och Affect Focused Therapy (AFT) samt gestaltpsykologen Ia Mårtenson Astvik. Moderator för diskussionen var Tomas Wånge, som är relationell psykolog och styrelsemedlem i sftp. Tomas Wånge inledde med:

Under de två senaste decennierna har man talat om en relationell vändning (a relational turn) inom psykoterapin. Detta har inneburit ett ökat intresse för relationen mellan terapeut och patient. Fokus på processen har ökat och fokus på innehållet har minskat. Det har också skett en begreppsutveckling från en- till två- och flerpersonspsykologi, företrädelsevis inom den s.k. relationella psykologin.

Den relationella rörelsen uppstod i USA i slutet av 1970-talet, där en av nyckelfigurerna var  Stephen Mitchell (1946-2000). Man valde namnet relationell eftersom man ansåg att detta utgjorde en slags minsta gemensamma nämnare för de flesta psykoterapeutiska skolor.

Man startade ett nätverk, öppet för alla, med namnet: IARPP (the International Association for Relational Psychoanalysis and Psychotherapy) och startade ett språkrör: tidskriften Psychoanalytic Dialogues. The International Journal of Relational Perspectives.

Den relationella psykologin är alltså en integrativ disciplin som är mer intresserade av vad som förenar än vad som skiljer olika psykoterapiinriktningar åt. Relationell psykoterapi är relativt ”metodneutral”, dvs. den utgår inte, som de flesta andra terapiformer, från att tillämpa en förutbestämd psykoterapeutisk metod. Istället styrs den psykoterapeutiska processen av det samspel som utvecklar sig mellan klienten och terapeuten där relationen ses som en ömsesidig samarbetsprocess.

Därefter fick de inbjudna paneldeltagarna berätta kortfattat om sitt perspektiv på relationell psykologi.

Efter en paus vidtog en öppen diskussion med panel och publik som varade i en och en halv timme. Det är inte så lätt att sammanfatta denna öppna diskussion. Många intressanta frågor lyftes samtidigt som det inte verkade så lätt att få grepp om vad relationell egentligen innebär. Ofta blir frågeställningarna det viktigaste eftersom psykoterapeutiska processer är emergenta och inte kan utmynna i bestående svar. Självpsykologins ”fader” Heinz Kohut skrev i sin bok Att Bygga Upp Självet att han ägnat hundratals sidor om självpsykologi utan att ha kunnat komma fram till en klar och entydig mening åt begreppet ”själv”. Det ligger i sakens natur att mycket av det som sker i psykoterapeutiska processer inte alltid går att beskrivas i entydig (natur-)vetenskaplig terminologi. Relationell är ett övergripande begrepp som bland annat innebär en strategi för att reflektera över psykoterapeutiska processer – till exempel försöker man ständigt att dekonstruera binära antingen-eller resonemang. Relationell psykoterapi är en fältpsykologi som anser att alla psykologiska fenomen måste förstås i det sociala och/eller relationella kontext det befinner sig i. I diskussionen visade sig detta till exempel i form av de genusfrågor som kom upp.

En annan fråga, som kom upp men inte hann diskuteras, handlade om psykoterapins relation till filosofin, kanske speciellt moralfilosofin. Psykologin och vetenskapen har ju i sin iver att vara objektiv noggrant undvikit alla moralfrågor av olika slag. I en psykoterapi kan ju dessa frågor inte undvikas och många psykoterapeuter känner sig därför villrådiga på områden utanför vetenskap och den egna metoden. Här är kan den relationella psykoterapin kanske vara till hjälp eftersom dess kunskapsbas går utöver den naturvetenskapliga. Idag diskuterar man mycket inom den relationella rörelsen var det psykoterapeutiska rummet börjar eller slutar. Vad innebär det att arbeta som terapeut i dagens politiska och sociala omgivning? Hur påverkas man som terapeut och kan man bara vara neutral när man till exempel träffar klienter som har rasistiska eller antihumanistiska värderingar?

Diskussionsaftonen utgjorde en god startpunkt för vidare arbete med relationell psykoterapi.

Sfrp kommer inom kort (efter visa problem) med en ny hemsida: sfrp.se. Här kommer, förutom förenings- och terapeutinformation, att finnas en ordentlig presentation av den relationella psykoterapin och en utförlig läsanvisning över den relationella kanonen.

tomas-wange

Tomas Wånge,

relationell psykolog i Göteborg

styrelsemedlem i sfrp

Tio dygn av tystnad

Posted on Updated on

ak2

Det är soluppgång i Väversunda, beläget mellan Omberg och sjön Tåkern i Östergötland. Fåglarna kvittrar och flyger som om det vore april och inte november. Jag har just blivit utsläppt från en tio dygn lång kurs i Vipassana meditation.

Vipassana är en urgammal buddhistisk meditationsteknik, men är egentligen inte knuten till någon religion eller sekt. Tekniken lärs ut under mycket strukturerade former och i Europa finns totalt nio center där längre kurser ges. Under kursen måste deltagarna underkasta sig ett antal stränga regler och föreskrifter som syftar till att hjälpa deltagaren att fokusera på sitt arbete, dvs. meditationen, och för det krävs självdisciplin och uthållighet. Sittande meditation är schemalagd 10-11 timmar per dygn.

Vipassana meditation är ett sätt att utveckla sin förmåga till självreflektion och medveten närvaro, förmågor som är centrala för den relationellt inriktade psykoterapeuten, kanske för alla psykoterapeuter. Det som särskilt väckte min egen nyfikenhet var att kursen genomförs genom iakttagande av ädel tystnad (nobel silence). Ädel tystnad innebär ”tystnad i kropp, tal och sinne”. Alla former av kommunikation med andra deltagare är således förbjuden, alltså även genom gester, teckenspråk eller skrivna lappar. All kroppskontakt är förbjuden. Detta för att inte störa andra men det är också en viktig inställning att försöka att inte bli störd.

Vad händer när en ganska stor grupp människor, 40 kvinnor och 40 män, lever tätt inpå varandra men i total tystnad? Eller rättare sagt, utan att tala med varandra och att så långt det är möjligt undvika att kommunicera. Våra vanliga vardagliga sociala sätt att vara med varandra är till stor del ändrade. Att vara helt ensam med sig själv, i sig själv, men ändå leva helt inpå varandra, sida vid sida, och därför sällan vara fysiskt ensam. Att undvika att titta in i varandras ansikte, låta varandra vara i fred. Stundtals upplevde jag mig vara ensam, helt koncentrerad och inriktad på mig själv i min kropp och min naturliga andning, fokuserad på hudens förnimmelser och mitt eget arbete. Jag kunde lika gärna ha varit helt ensam någonstans. Detta tillstånd kunde skifta över till att jag blev hypermedveten om min egen närvaro i en grupp med andra koncentrerade på sitt. Vi brukar ju säga att affekter smittar, att ångest smittar och som många erfarit före mig: ett meditativt tillstånd smittar också, så meditera gärna tillsammans med andra! Det är till stor hjälp.

Stephen Mitchell skriver i boken ”Relationality” (2000):”Among the most difficult features of the human experience is coming to terms with both our relational embeddedness with others (in the interpersonal field) and the embeddedness of others within our own minds (in the internal world)” (s.69) Denna vår livsomständighet gör att vi ofta har mycket mindre kontroll över våra egna affektiva upplevelser än vad som är skönt för oss. Våra känslor och handlingar lever ett “messy life of their own” i utrymmet mellan en själv och andra. Det var som att detta utrymme, själva glappet, stundtals klarnade under kursen. Vid vissa gruppmeditationer var det som om glappet mellan mig och andra blev så påtagligt för att sedan lika tydligt övergå till en sorts stark gemenskap, ett ”vi” som mediterade. Jag upplevde att själva tystnaden spelade en avgörande roll för dessa upplevelser.

Det var inte svårt att vara tyst. (Det som var svårt var smärtan i kroppen och enformigheten.) Det var en vilsam hjälp att slippa relatera och att slippa ta sig in i en grupp och ”bli någon”. Däremot blev det tråkigt! Så påtagligt att både glädje och sorg hör ihop med andra människor. Jag tror aldrig jag har skrattat så lite.

Vipassana är en metod för att göra slut på allt lidande, både lidande och lidelse, genom introspektion. Man menar att man arbetar direkt med det omedvetna. Synen på känslor skiljer sig dock markant från hur man ser på känslor inom psykodynamisk psykologi, grovt uttryckt. Förstås finns många andra beröringspunkter mellan denna filosofi och psykologi.

Några timmar in på det sista dygnet bryts ädel tystnad och vi får börja prata med varandra. Först vet jag inte om rösten ska bära; hur gör man, vad säger man? Några deltagare drar sig först undan medan andra efter bara ett par minuter är inne i intensiva och ganska högljudda samtal. Stämningen blir för de flesta av oss snabbt uppsluppen, glad, lättad.

Vi är en grupp som sitter och pratar, när någon plötsligt berättar att hon under en gruppmeditation fick en fantasi om att det skulle komma in någon utifrån och meja ner oss med automatvapen. Det visar sig att vi alla närvarande har haft samma fantasi, och själv minns jag att jag ryckte till, som när en fantasi blir lite för verklig och en blir rädd. Jag vet inte om det här är en vanligt förekommande fantasi, kanske är det så, men för oss uppstod den i alla fall.

Jag stöter på min cellkamrat som jag delat rum med och vi tittar på varandra, kanske lite blygt. Vi säger ”hej!”, skrattar båda lite osäkert, sedan säger hon: ”Har jag snarkat?”

 

Anna-Karin Åkerman

Leg. psykolog, leg. psykoterapeut, Lärare och handledare i psykoterapi, IPT-handledare (nivå D), Doktorand i klinisk psykologi, IBL, Linköpings universitet

ak

 

 

www.sobhana.dhamma.org

Mitchell, S. (2000) Relationality – From attachment to intersubjectivity. Taylor & Francis Group: New York.