-

verksamma mekanismer

Feedbacksystem – ett mer formaliserat sätt att skapa ett relationellt tvåpersonsmöte?

Posted on Updated on

Feedbacksystem – ett mer formaliserat sätt att skapa ett relationellt tvåpersonsmöte?

Diskussionen kring vad som är verksam behandling vid psykisk ohälsa har blossat upp mer än vanligt i samband med att remissversionen av Socialstyrelsens nya riktlinjer mot depression och ångest släpptes i december 2016.

Flera av oss som varit återkommande bloggare här i Relationella rummet har på olika sätt deltagit i den debatten. Det är inte så att det är någon som är kritisk till evidensbaserad forskning eller att man vill erbjuda patienter behandling som fungerar, tvärtom. Vi är dedikerade psykoterapiforskningen på olika sätt och har därför försökt argumentera för att den skall användas och tolkas på ett användbart och tillförlitligt sätt i sitt sammanhang. (För den som om möjligt missat denna debatt, ber jag att få hänvisa till Relationella Rummets grupp på FB, där de flesta inlägg är delade.) Experimentella RCT -studier,( vilka är de som tas fram att granskas i ett riktlinjearbete enligt PICO och GRADE när allt går enligt reglerna), behöver dock kompletteras med både RCT-studier i klinisk miljö med ”riktiga patienter” dvs där man beaktat samsjuklighet mm samt naturalistiska studier och feedbacksystem som utvärderar den vård som i dag erbjuds ute i klinik inom Svensk sjukvård.

Rolf Holmqvist

”Top down, bottom up” 

En av de saker som professor Rolf Holmqvist tagit upp är vikten av att utvärdera den vård som genomförs – oavsett vad den kallas, om den i ett annat sammanhang har bedömts effektiv eller inte osv.
Bland annat i Läkartidningen 170131 debatterade han under rubriken ”Styrning av psykiatrisk vård träffar fel”,  kring vikten av att ur ett patient-perspektiv, systematiskt utvärdera vårdens effektivitet genom skattningsskalor/ feedbacksystem/intervjuer.

http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/01/Styrning-av-psykiatrisk-vard-traffar-fel/

Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH, är ett nätverk av patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området. I NSPHs Pod intervjuades Rolf nyligen, 170511,  om samma frågeställningar.  Jag tycker det är en fin, och väl sammanfattande intervju inom ämnet som jag vill uppmuntra alla att lyssna på (klicka på länken nedan).

http://www.nsph.se/podcast/201721-rolf-holmqvist-linkoping/

Så här står det om intervjun med Rolf på podens hemsida: 2017/21 – Rolf Holmqvist, Linköping 

Psykologiprofessor Rolf Holmqvist från Linköpings universitet har väckt uppmärksamhet med sina utspel där han menar att behandlarna inom psykiatrin är för dåliga på att följa upp hur olika behandlingar fungerar. Ofta undersöks hur metoderna fungerar på gruppnivå men det är inte till så stor nytta för den enskilde patienten – särskilt inte om ens behandling inte fungerar så bra. Varför är psykiatrin så orolig för att fråga patienterna om deras upplevelse och låta det vara avgörande för om behandlingarna fungerar eller inte? -Behandlarna har dålig koll på om deras patienter blir bättre eller sämre av behandlingen. Vi behöver nya instrument och flera kanaler för att följa upp hur patienterna mår. Det är som att vi behöver stärka patientens röst, säger Rolf Holmqvist.

När jag läste Scott D Millers bok ”Feedbackinformerad terapi FIT” förra året så tänkte jag flera gånger att detta på ett sätt kan ses som en något teknikaliserad form av relationell terapi.

Med hjälp av instrument som både mäter framgång i måendet, viktiga livsområden samt tillfredsställelsen i det terapeutiska samarbetet har man ett unikt utgångsläge att utforska några av de mer relevanta frågorna; – Vad skall vi ha varandra till och vad vill vi åstadkomma med detta?  I den så kallade Hippokratiska eden, som formulerades för ca 2500 år sedan, formuleras krav på god vård; ”Aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta”. Vad som kan definieras som verksam och god vård bör väl utifrån denna ed anses individuell tänker jag. Är det rimligt att kunna bota eller skall vi se det som en hög power att vi kan lindra i detta unika fallet? Om jag är nöjd med kontakten men skattar allt sämre på livstillfredsställelse och mående – Vad står detta för? Skall vi veklingen fortåtta kontakten? Listan kan göras lång av olika varianter att tänka och oavsett hur det ser ut är det ett konkret observerbart material att vara nyfikna på ihop, att utforska och förhandla kring. Behandling skall erbjudas för att den är hjälpsam (trösta/lindra/bota). Att patient och behandlare tillsammans avgör vad som är det och att återkommande göra det under resans gång för att justera och optimera resultatet, känns för mig som en samskapande process. Detta borgar sannolikt för en mer effektiv, verksam och patientcentrerad vård, även om det enskilda fallet inte faller under Socialstyrelsens granskande lupp ala PICO/GRADE.

Om du vill veta mer om Scott D Miller finns här länken till hans hemsida och en intervju med honom:

http://www.scottdmiller.com

 

FIT

Om du vill läsa mer om boken:  Feedback-informerad terapi – FIT baseras på erfarenheter och forskning om vad som faktiskt fungerar i terapi. Det finns flera hundra olika former och metoder inom psykoterapifältet men nyare metastudier och resultat­utvärderingar har visat att alliansen mellan terapeut och klient är mer avgörande för ett positivt resultat än valet av terapimetod. FIT har ett mångteoretiskt förhållningssätt till utvärdering och förbättring av kvalitet och effektivitet i förändringsarbete. Metoden går ut på att regelbundet och formaliserat få feedback från klienten om allians och behandlingsresultat. Denna feedback använder terapeuten till att anpassa och modifiera sitt arbetssätt till klientens preferenser och behov. Den öppna dialogen mellan terapeut och klient förbättrar resultaten och risken för tidiga avhopp minskar dramatiskt. FIT följer American Psychological Associations (APA) definition av evidens­baserad praktik. I boken beskrivs samtliga aspekter av FIT; empiriska utgångspunkter, grundläggande och avancerade tillämpningar (inklusive arbete med grupper, par, handledning och implementering). FIT är användarvänligt med enkla mått skapade för att fungera i kliniskt vardags­arbete. Som användare kan du skaffa ett konto på ICCE:s webbsida www.scottdmiller.com/performance-metrics där du kan ladda ner svenska versioner av de skalor och diagram som ingår i metoden.

Värnamo 17-05-14

Malin Bäck

Synpunkter på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – remissversion

Posted on Updated on

Det har pågått en massiv debatt kring SoS remissversion bland annat kring de skillnader i hur man prioriterar olika former av psykologisk behandling. I går var sista dagen för att lämna in synpunkter. I höst planeras den slutliga versionen av riktlinjerna publiceras. I dagens blogg väljer vi att dela med oss av de synpunkter som vi den senaste tiden försökt kommunicera till Socialstyrelsens personal och projektledning

Synpunkter på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – remissversion

Stockholm den 23 mars 2017

Marie Åsberg, Karolinska Institutet, Rolf Holmqvist, Linköpings Universitet, Christer Sandahl, Karolinska Institutet, Alexander Wilczek, Psykitariska kliniken Ersta sjukhus och Karolinska Institutet, Peter Lilliengren, privatpraktiserande och Malin Bäck, Psykiatriska kliniken i Värnamo och Linköpings Universitet

 

Vi vill understryka att riktlinjeförslaget lyfter fram många åtgärder som vi står bakom, som till exempel de föreslagna rekommendationerna vad gäller bedömning av vårdbehov, samsjuklighet och diagnostik och riktlinjernas tydlighet vad gäller behovet att bygga ut möjligheterna till psykologisk behandling vid i princip alla lindriga och medelsvåra tillstånd av egentlig depression och ångestsyndrom.

Det finns emellertid allvarliga negativa konsekvenser av riktlinjerna som vi anser att det är angeläget att lyfta fram. Riktlinjerna bygger tyvärr på den felaktiga slutsatsen, som man menar kan dras från forskningen, att kognitiv beteendeterapi (KBT) och i viss utsträckning interpersonell terapi (IPT) har den bästa effekten och huvudsakligen bör rekommenderas vid dessa tillstånd.

I strikt mening kan man inte dra några slutsatser av den forskning som finns där man jämfört olika psykologiska metoder för behandling av depression och ångest, av den enkla anledningen att samtliga genomförda studier har för svag statistisk ”power” för att kunna påvisa skillnader (Cristea & Cuijpers, 2017). Samtidigt kan man konstatera att det finns ett stort antal enskilda studier och metaanalyser av KBT, IPT och psykodynamisk psykoterapi (PDT) för olika psykiatriska tillstånd som ger användbar kunskap för att bedöma deras effekter. Inte i någon av dessa kan man påvisa att KBT skulle vara överlägsen andra psykologiska behandlingsmetoder (Wampold et al., 2017). Det finns mer än 400 RCT-studier av olika former av psykoterapi för depression. Av resultaten från dessa kan man dra slutsatserna att psykologisk behandling är verksam för dessa tillstånd, att effekterna inte skiljer sig eller skiljer sig marginellt mellan metoder och att kombinerad behandling med psykofarmaka och psykoterapi är överlägset bara psykoterapi eller bara medicinering (Cuijpers, 2016). Vi vet att olika behandlingar är ungefär lika effektiva, men vi vet mycket lite om vilka patienter som blir bäst hjälpta av olika behandlingar (Cuijpers, 2016). Många patienter avbryter sin behandling i förtid och många återinsjuknar (Lambert, 2013). Vi vet också att vissa terapeuter är mer framgångsrika än andra och att vi kan förklara en betydande andel av variansen i utfall med terapeutvariabler, men högst någon procent utifrån psykologisk metod (Baldwin & Imel, 2013).

För att bli skickligare på att hjälpa patienter behöver vi med andra ord ökad kunskap om 1. Hur man kan anpassa behandling till patienters individuella behov, 2. Hur man kan matcha patienter med lämplig behandlare och lämpligt format (individ-, grupp-, internet- eller, familjeterapi) och inte minst 3. Hur man kan lära de terapeuter som inte lyckas lika bra som de bästa, att utveckla sin förmåga. Detta är kliniskt relevanta frågor som forskningen inte ännu har några entydiga svar på, men att problematisera området kan ha ett värde i riktlinjer för att ge en balanserad bild av relevanta faktorers betydelse. Praktiker och beslutsfattare behöver vara medvetna om att det är frågor man måste förhålla sig till. Att däremot med hänvisning till forskning påstå att en psykologisk behandlingsmetod är generellt överlägsen andra, kan dessvärre bara jämföras med ideologiproduktion och inte med vetenskap.

Det finns således inget vetenskapligt stöd eller evidens för rekommendationen att psykologisk behandling framförallt ska ges i form av KBT. Om den rekommendationen skulle vara kvar i de slutgiltiga riktlinjerna kommer det inte bara att undergräva förtroendet för Socialstyrelsen utan dessutom få förödande konsekvenser för patienterna och för professionen.

Ungefär hälften av de patienter som erbjuds behandling med en metod (PDT, IPT eller KBT) kommer att bli hjälpta. Från forskning kan vi ännu inte avgöra om det är 1. Samma patienter som har nytta av olika behandlingar eller om 2. Vissa patienter har bättre nytta av en metod och andra får hjälp genom en annan metod. Det finns sannolikt en viss överlappning, men baserat på samlad erfarenhet och den forskning som finns skulle nog de flesta anta att hypotes 2 är den mest troliga. Många skulle nog också anse att många patienter kan ha god initial nytta av KBT, men att IPT och PDT kan användas i ett senare skede för att ta itu med nya problem som aktualiseras och för att vidmakthålla den förbättring som skett genom den första interventionen.

Det är helt i linje med vad som kan anses vara evidensbaserat från ett vetenskapligt perspektiv att erbjuda patienter att välja mellan olika behandlingsalternativ vid olika tidpunkter i dessa ofta långvariga tillstånd. Det är det tydligaste resultatet av den ackumulerade kunskapen om psykologisk behandling vid depression och ångest.

Ett kliniskt arbete med en sådan profil skulle också motsvara patientlagens krav på valfrihet. Det får också stöd i det faktum att i länder där valfrihet finns och där även längre behandlingar ingår i utbudet, som i till exempel Tyskland och Finland, tycks sjukskrivningstalen minska. Det gör de inte i länder som rekommenderar ett begränsat utbud av psykologiska behandlingsmetoder, som till exempel England och Sverige.

Att däremot bara erbjuda KBT som psykologisk behandling skulle innebära att många patienter inte blir hjälpta, särskilt med tanke på den stora andel patienter som avbryter behandling i KBT. Andelen drop-outs har dessutom en tendens att öka när patienter inte har en valmöjlighet.

Riktlinjerna vänder sig till chefer och beslutsfattare ”på gruppnivå”. Avsikten är att resurser ska omfördelas i enlighet med förslaget. Riktlinjerna ska inte, sägs det, påverka det kliniska arbetet på individnivå. Tyvärr har riktlinjerna en mycket stark påverkan även på det kliniska arbetet, vare sig det är avsikten eller inte. Trots att de nya riktlinjerna endast föreligger i remissversion kan man redan se effekter av dem. Upphandlingar vinns av de företag som bara har satsat på behandlingsmodeller som får högst prioritet. Tjänster inrättas som är inriktade på en enda behandlingsform. På psykologutbildningar får studenterna höra från sina lärare med KBT-profil, att det är oetiskt att i sin utbildning välja terapimetoder som inte rankats högst av Socialstyrelsen och att de som väljer sådana aldrig kommer att få jobb.

Många erfarna och skickliga behandlare med PDT-profil skulle komma att behöva vidareutbilda sig i KBT. Det kan ha positiva effekter i form av ökad förståelse och respekt mellan professionella med olika inriktning, men lär inte påverka det faktiska kliniska arbetet i någon större utsträckning och det är ett dåligt resursutnyttjande. Ännu sämre kan det bli om dessa erfarna behandlare inte erbjuds arbete i nya upphandlade verksamheter med en ensidig KBT-orientering, vilket är en sannolik konsekvens av de föreslagna riktlinjerna.

Historiskt har det funnits en allvarlig konflikt mellan olika skolbildningar inom området. Inom akademin är konflikter av detta slag en del av hur det ska vara. Åsikter, vetenskapliga perspektiv och värderingar ska nötas mot varandra men ibland leder det tyvärr till låsta positioner mellan personer och grupperingar. Efter många år av urspårade konflikter av denna art är situationen idag helt annorlunda på de flesta universitet i Sverige. Det finns en respekt och en nyfikenhet att lära av varandra.

Även i de flesta kliniska sammanhang är samarbetet mellan personer med olika terapeutisk inriktning numera välfungerande. Man remitterar patienter till varandra och är intresserad av att hitta de bästa vägarna att komplettera varandras kompetenser för största patientnytta. Det finns naturligtvis undantag, inte minst i verksamheter med övermäktiga krav på produktion och med ägare som marknadsför tjänster med en snäv profil.

Den i huvudsak positiva utvecklingen med ökad förståelse och samverkan mellan representanter för olika synsätt inom psykiatri och primärvård kommer att stanna upp om riktlinjeförslaget går igenom. Konflikterna kommer att förvärras genom den konkurrens om tjänster och utbildningar som kommer att uppstå.

Kvalitén på vården kommer att försämras men dessvärre även arbetsmiljön, bland annat genom underblåsandet av gamla konflikter. Det kommer att slå tillbaka i en ond cirkel så att kvalitén på vården försämras ytterligare genom ökad personalomsättning, sjukskrivning bland personal och därmed minskat engagemang och kontinuitet för patienterna.

Som riktlinjerna nu är formulerade kommer de att upplevas som irrelevanta av många kliniskt verksamma. De är inte i överensstämmelse med dessa praktikers verklighetsbild. Det kommer att bidra till minskat förtroende och tillit till ledningen på alla nivåer, vilket i sin tur tvingar fram styrningsmodeller som bygger på maktutövning och disciplin istället för på auktoritet. Auktoritet förtjänar man genom omdömesgillt och etiskt handlande, som bygger på insikter i verksamhetens förutsättningar och lyhördhet för komplexiteten i uppdraget.

Från implementeringsforskning vet vi att riktlinjer som drivs igenom med makt och disciplin istället för att baseras på tillit och auktoritet är dömda att misslyckas. Det betyder inte att riktlinjerna inte har betydelse. Tvärtom visar implementeringsforskning att de med stor sannolikhet får stort genomslag, men inte på det sätt som var avsett och med helt oförutsägbara kostnader i form av dåligt resursutnyttjande och försämrad kvalité i vården. Detta kommer inte att bidra till att öka förtroendet för Socialstyrelsen.

Referenser

Baldwin, S. A., & Imel, Z. E. (2013). Therapist Effects: Findings and Methods I M. J. Lambert, (red), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 6th Edition (ss. 258 – 297). New York: Wiley.

Cristea, I. A, & Cuijpers, P. (2017). In the pursuit of truth, we should not prioritize correlational over causal evidence. Psychotherapy Research, 27, 36-37.

Cuijpers, P. (2016). The future of psychotherapy research: stop the waste and focus on issues that matter. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 25, 291–294.

Lambert, M. J. (2013). The Efficacy and Effectiveness of Psychotherapy, I M. J. Lambert, (red), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 6th Edition (ss. 169-218). New York: Wiley.

Wampold, B. E., Flückiger, C., Del Re, A. C., Yulish, N. E., Frost, N. D., Pace, B. T., … Hilsenroth, M. J. (2017). In pursuit of truth: A critical examination of meta-analyses of cognitive behavior therapy. Psychotherapy Research, 27(1), 14–32.

Påverkar handledning utfall i psykoterapi? – tankar utifrån en nypublicerad RCT-studie

Posted on Updated on

Forskning inom psykoterapifältet har pågått lika länge som psykoterapin själv. Metoderna är ju i sig utforskande och har alltid prövats och utvärderats, främst i det enskilda fallet. På senare år har det uppstått en trend att jämförande studier mellan olika interventioner, helst med lottning och kontrollgrupper (RCT-studier) har fått ett stort inflytande i den debatten kring behandling och de offentliga satsningar man valt att göra i vården inom psykoterapifältet. Detta förklaras delvis av Socialstyrelsens riktlinjer kring depression och ångest. Historiskt sett så handlade dessa om psykofarmakologiska insatser men för ett par versioner sedan prövade man även psykoterapi med dessa naturvetenskapligt fokuserade granskningsinstrument och då visade framförallt KBT och IPT att psykoterapi står sig väl att prövas  inom sk evidensbaserad forskning. Man kunde här inte säga att PDT eller annan psykoterapi visat på sämre resultat än IPT och KBT, däremot har det, delvis av ideologiska skäl, inte funnits en tradition att bedriva denna typ av studier inom dessa inriktningar och därmed har det funnits betydligt färre studier att utgå ifrån.

2008 presenterades dock en metanalys ”Psychotherapy for Depression in Adults: A Meta-Analysis of Comparative Outcome Studies”, utifrån 53 olika genomförda studier, med slutsatsen att alla olika former av studerade psykoterier tycks ha en likvärdig effekt vid depression hos vuxna.

There was no indication that 1 of the treatments was more or less efficacious, with the exception of interpersonal psychotherapy (which was somewhat more efficacious; d 􏰀 0.20) and nondirective supportive treatment (which was somewhat less efficacious than the other treatments; d 􏰀 􏰁0.13).

http://stijnvanheule.psychoanalysis.be/wp-content/uploads/2011/12/cuijpers.2008.meta-analysis-psychotherapies-depression.pdf  (För att läsa artikeln, klicka på länken)

Allt sedan dess har antalet RCT-studier ökat inom psykoterapifältet, oavsett inriktning. Många erfarna forskare har vidare öppnat upp för att de jämförande studierna kanske inte säger allt om vad som är relevant att förstå kring effekten av terapi och att man behöver fokusera på olika dimensioner av verksamma mekanismer.

I veckan (160803) publicerade emellertid JAMA Psychiatry, artikeln Comparative Effectiveness of Cognitive Therapy and Dynamic Psychotherapy for Major Depressive Disorder in a Community Mental Health Setting – A Randomized Clinical Noninferiority Trial” (för att komma till artikeln, tryck på länken)

http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2538519

I denna noninferioritystudie, där PDT och KBT jämfördes, deltog 237 patienter som sökte vård för depression på sin ordinarie ”vårdcentral”. Man ville undersöka huruvida PDT (i detta fallet kallat DT) kunde uppfattas lika effektiv/inte sämre än KBT för patienter med pågående depressionsepisod.

Den dynamiska terapin beskrevs innehålla ”supportive-expressive interventions”; tekniker i syfte att bilda en god arbetsallians, att möjliggöra självmedvetenhet kring repetitiva maladaptiva relationsmönster genom expressiva interventioner. Behandlingen utforskar på ett aktivt sätt nuvarande relationer, pågående konflikter med fokus på socialisering och interpersonella mål.

KBT-manualen (CT) som följdes, innehåller strukturerade sessioner med fokus på beteendeaktivering samt fokus på depressionen ur ett kognitivt perspektiv och  medbeteendeexperiment.

Resultatet i korthet är att de bägge metoderna går att jämställas effektmässigt;

”This study suggests that DT is not inferior to CT on change in depression for the treatment of MDD in a community mental health setting. The 95% CI suggests that the effects of DT are equivalent to those of CT.”

Angående Fidelity, adherence och competense, kunde man se en skillnad i att de dynamiska terapeuterna var mer benägna och kompetenta att utföra stödjande och expressiva tekniker Det samma gällde KBT-tekniker bland KBT-terapeuterna. Tänkbart är att ”om man gör det man avsåg att göra” och på ett kompetent sätt, så visar detta sig i resultatet…

Jag blir uppmuntrad av att denna relativt stora studie som är genomförd ”i verkligheten” med ”riktiga patienter” publiceras och hoppas att den får den uppmärksamhet den förtjänar. Förhoppningsvis grundar detta på sikt för en mer individanpassad vård för patienter som söker för psykisk ohälsa.

Författarna pekar själva på att man satsade på utbildning, tät handledning, given av handledare med hög kompetens och lång egen klinisk erfarenhet.

The training and supervision was provided by expert supervisors with substantial experience delivering and supervising the respective treatments. The DT supervisor had 20 years of clinical experience and the CT supervisor had 14 years at the time of study initiation. A training workshop was followed by intensive individual supervision across the first 3 training cases. Ongoing bimonthly group supervision was provided to clinicians across training and randomization phases. Supervisors listened to digital recordings of sessions to prepare for the individual and group supervision sessions.

I slutsatserna antyder författarna en ide´om att den täta handledningen med hög kvalitet kan vara en viktig faktor för utfallet. Det framgår också att terapeuterna som alla hade en robust grundutbildning  valde en terapiinriktning de önskade arbete utifrån.

Our investigation indicates that when intensive expert supervision is used in community mental health settings, DT is not inferior to CT on change in depression for the treatment of MDD. Both treatments were delivered in this community mental health setting with high fidelity and could be discriminated from one another.

För att implementera vetenskapligt prövad behandling i vården på ett sätt som gör den effektiv, bör det alltså kanske skapas förutsättning för terapeuten att utvecklas i metoden kontinuerligt, att undvika drift eller att bli vag eller affektundvikande. Handledning och återkommande fortbildning kan ju också tänka sig vara välgörande ur arbetsmiljösynpunkt. Allt det vi i dag vet om hjärnan talar ju för att en mindre stressad terapeut fungerar bättre i samspel, att kunna mentalisera och vara empatiskt  – vilket kan bädda för ett bättre behandlingsresultat i sig. Att vara tryggt anknuten till jobbet kanske man kan säga.

I Storbritanniens satsning motsvarande rehabgarantin, har man tittat på hur så kallade evidensbaserade metoder faktiskt implementeras och underhålls för en vård med hög kvalitet. Det skall inte bara kallas något med tre bokstäver utan det skall finnas verktyg för att kunna bedriva behandling. Regelbunden handledning är ett krav gentemot arbetsgivaren. Under flera år har det pågått en datainsamling på dessa terapier (KBT, IPT och DIT) vad gäller utfall, kompetens och följsamhet i metod. Jag ser fram emot dessa resultat också när de publiceras. Kanske kommer jag bli överraskad och konstatera att det jag har skrivit nu inte alls stämde i detta fallet, men det blir ju spännande att fundera kring det också i så fall :)….

I ett vackert augustiregn i Småland

Malin Bäck

Att studera terapeutreaktioner i terapin.

Posted on Updated on

 

Kan du tänka dig att  ta dig tid att svara på några frågor kring dina reaktioner som terapeut i terapisituationen? http://test.johanberg.net/  Relationella Rummet hälsar Johan Berg välkommen in.

I ett projekt vid Institutionen för psykologi vid Lunds Universitet testar Johan Berg med kollegor översättningen av ett frågeformulär om terapeuters reaktioner på terapi; om formuläret kan fungera i svenskt sammanhang.

Johan Berg arbetar med psykoterapi och psykoanalys på Malmö Psykologbyrå; metodutveckling, psykoterapi och andra former av samtal på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning; handledning och undervisning i psykoterapi vid Lunds Universitet; samt programutveckling av ett journalsystem för bl.a. terapeuter (TerapiJournal).johan berg

Hjälp sökes nu för utprovning av ett formulär om psykoterapi och terapeutens reaktioner på sin klient. Just nu görs en datainsamling bland terapeuter där ett frågeformulär undersöks i svenskt sammanhang. Formuläret har tidigare använts i studier i bl.a. USA och Italien, och exempelvis har man då tittat på hur mönster i terapeutens reaktioner överensstämt med klientens specifika personlighetsstörningsproblematik.

-Vi är måna om att få in svar från så många terapeuter som möjligt och att olika terapeutiska inriktningar ska vara välrepresenterade i undersökningen, säger Johan Berg.

Formuläret fylls i direkt på nätet. Formulär och instruktioner finns på:
Eventuella frågor kan ställas direkt till Johan på mailadressen: psykolog@johanberg.net

Om formuläret fungerar i svensk översättning finns det olika tankar om hur detta skulle kunna användas i terapiforskning. Det vore t.ex. spännande att titta vidare på specifika relationsmönster hos klient/terapeut-paret eller reaktionsmönster hos terapeuten som är förknippade med olika typer av utfall av terapi. Nya tekniska möjligheter med exempelvis formulär och databaser på nätet öppnar också för nya sätt för enkel dataregistrering och snabb feedback till terapeuten kring arbetet med klienten.

Inom den psykoanalytiska och psykodynamiska traditionen har synen på motöverföring som bekant genomgått förändringar. Parallellt med klientens överföring noterade Freud att det uppstår känslor, tankar och reaktioner också i terapeuten i arbetet med klienten, och han betonade den problematiska sidan av detta, att vi behöver kontrollera och begränsa motöverföringen. Generationen efter Freuds död (alltså 40- och 50-tal) tänkte annorlunda och började uppfatta motöverföring som oundviklig, användbar och t.o.m. välkommen för att förstå mer om vad som sker i klientens inre värld. Att vara observant på egna känslor och reaktioner, att förstå dessa i det terapeutiska fältet mellan terapeut och klient, anses numera som centralt, och är ofta en oumbärlig beståndsdel i handledning av terapeuter.

I dagens heterogena psykoterapeutiska samhälle gissar jag att alla olika terapeutiska inriktningar har något att vinna på en ökad förståelse för terapeutens reaktioner, inte bara som störande moment eller tecken på svikt hos terapeut, utan som ännu en informationskälla i den terapeutiska processen.
Att lyssna på det egna inre känslomässiga språket i mötet med en klient kräver precis som annan språkträning både kunskap och erfarenhet för att det ska gå att förstå och använda. Och kanske forskning.

Psykoterapiforskning, både kvalitativ och kvantitativ, har ofta fokuserat på klienten, på egenskaper eller process hos klienten, och hur dessa påverkat exempelvis utfall. Jag tror att vi också skulle kunna lära oss mer om psykoterapi genom att mer systematiskt rikta blicken till vad som sker i terapeuten, och i fältet mellan klient och terapeut. Det är också möjligt att den enskilda terapeuten skulle kunna dra nytta av systematisk feedback specifik för terapeuten eller för klient/terapeut-paret.

Varför då detta projekt? Många skäl, förstås, men innan jag utbildade mig till psykolog arbetade jag som programmerare och systemkonsult, och har i någon mån bevarat detta intresse parallellt med det kliniska arbetet. Jag tror det finns spännande utvecklingsmöjligheter i gränsland mellan olika områden, och för mig är just psykoterapi och programmering ett sådant gränsområde, ett mellanrum eller ”potential space”. I samband med annan programutveckling har jag blivit mer medveten om nya möjligheter att använda nätet i både psykoterapiforskning och i system för feedback till psykoterapeuten, men först vill jag undersöka formuläret med terapeutreaktioner.

Tack på förhand för Ert deltagande!

Johan Berg
Leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi
Leg. psykoterapeut, psykoterapihandledare
Psykoanalytiker (IPA)
Adjungerad universitetsadjunkt

Bland riktlinjer och nuögonblick

Posted on Updated on

Vårens första blogginlägg kommer från Håkan Lindholm. I ett poetiskt, förtätat berättande sammanvävs nutid, dåtid, illusion, realitet kring en relationell psykoterapeuts strävan att finna en personlig kompromiss mellan riktlinjer, mätningar å ena sidan. Att lyssnande möta patienter i  nuögonblicket å andra sidan. En viktig text i denna tid. Symbolisering och sublimering när den är som bäst om du frågar mig (Malin). Vill du kommentera texten, vänligen klicka på rubriken så finner du kommentarsfältet längst ner.

Håkan Lindholm

Håkan Lindholm är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Utbildad vid Umeå universitet och Linköpings universitet. Håkan har arbetat psykoterapeutiskt med unga vuxna mellan 2008 och 2014 och är för närvarande verksam som psykolog och psykoterapeut vid BUP Sörmland. Han arbetar psykoanalytiskt orienterat med ett relationellt perspektiv samt med interpersonell psykoterapi (IPT), mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och relationell korttidsterapi (BRT).

 

Bland riktlinjer och nuögonblick

 Till min mamma Ulla samt min mentor och goda vän Ruth som lärt mig värdet av tyst kunskap och självbehärskning.

Vintern härjade utanför de lådformade byggnaderna med sina vindlande kulvertar. På kontor, framför teveapparater i uppehållsrum och i städcentralens fikarum röktes det cigaretter. Vuxenpsykiatri. Året var 1982. Socialdemokraterna gick mot en jordskredsseger i riksdagsvalet och Fälldin hade tjatat på Palme att han skulle tala om varför han är socialist. Sådant var sammanhanget. En del av det. Mamma hade arbetat som städerska på lasarettet i tolv år, bland annat inom vuxenpsykiatrins öppen- och slutenvård. Ett av mina första minnen: Jag var sex år och gjorde klädnypor tillsammans med en patient i arbetsterapins lokal samtidigt som mamma städade. Hon slog sig ner med en vit plastmugg kaffe hos mig och patienten, pratade och skämtade.

Jag har under mina studier till psykolog och senare till psykoterapeut intresserat mig för det sammanhang i vilket psykoterapi eller psykologisk behandling bedrivs och på vilket sätt det har betydelse för utfallet av psykoterapin eller behandlingen. Ken Howard och kolleger frågade sig 1996: ”Is this treatment, however constructed, delivered by this particular provider, helpful to this client at this point in time?” (1)

Jag är alltså särskilt intresserad av aspekten ”point in time”. Dels kan ”point in time” betraktas utifrån Foucaults begrepp ”episteme” (2). Samtliga diskurser har att förhålla sig till en övergripande allenarådande diskurs. Vi lever just nu i evidensparadigmets ”point in time”. Som klinisk psykolog samt psykoanalytiskt och relationellt orienterad psykoterapeut, med både humanistisk och positivistisk skolning som delar av en inre värld, står valet mellan att vantrivas i denna kultur eller att mentalisera kring den; kanske betrakta den som vår tids försök att tämja primärprocesser; att antingen se evidensparadigmets diskursiva praktiker som försök att skapa logik av svårfångade komplexa strukturer där inre och yttre världar länkas samman genom handling, som Paul Wachtel (3) uttryckt det, eller betrakta vår tids evidensfetischistiska episteme som ett strukturellt intellektuellt försvar mot att stå ut med ångest. Så här sa min kollegiala mentor och vän Ruth Larsson i en artikel i DN 1994 om att alla som arbetade på Baggensuddens behandlingshem har eller höll på att skaffa sig psykoterapeutisk utbildning: ”Allra viktigast är att vi är vuxna människor som kan stå rycken för all den ångest som finns i huset. Ibland drar jag själv ett djupt andetag innan jag går in här på morgnarna” (4). Ett djupt andetag. Hur evidensbaseras sådant?

Rolf Holmqvist beskriver i en debattartikel studier som handlar om psykoterapeuters syn på sin terapeutiska förmåga. Studierna som Holmqvist nämner visar att inga psykoterapeuter skattar sin kompetens under genomsnittet vilket, enligt Holmqvist, speglar en ”postivitetsbias” hos psykoterapeuter. Holmqvist framför vikten av att be patienter om regelbundna skattningar av hur det går för dem och hur de upplever alliansen. Forskning talar för att denna typ av sessionsvis feedback förbättrar behandlingsresultat avsevärt och att det framför allt gör sämre terapeuter bättre (5). Att psykiatriska organisationer formaliserar feedbacksystem av det slag som Holmqvist beskriver kan betraktas som en förändring av det organisatoriska sammanhanget vilken sannolikt skulle bidra till att fler patienter mår bättre. Det är också ett exempel på en patientfokuserad organisationsförändring med forskningsstöd som mer sannolikt skulle kunna förbättra behandlingsutfall framför exempelvis strukturella organisationsförändringar i syfte att öka effektivitet och tillgänglighet.

Ett annat exempel på förändring av det organisatoriska sammanhanget vilken skulle kunna bidra till att fler patienter mår bättre – som också är patientfokuserad och har forskningsstöd – är att formalisera träning av psykoterapeuter och samtalsbehandlare i att identifiera och reparera alliansbrott. Exempelvis kan detta göras genom att träna psykoterapeuter, oavsett metodologisk inriktning, i Jeremy Safran och Christopher Murans modell för att systematiskt arbeta med alliansbrott i psykoterapi. En studie av Safran har visat att terapeuter som tränat sig i att identifiera och reparera alliansbrott får bättre resultat med sina patienter än otränade terapeuter, oavsett terapeutisk inriktning (6).

Det framstår som paradoxalt att psykiatriska organisationer är ytterst måna om att skapa och följa riktlinjer för evidensbaserad behandling och samtidigt genomför organisationsförändringar utan något som helst stöd i forskning kring vilka organisationsförändringar som är till gagn för patienternas förbättring. Till de psykiatriska organisationernas försvar ska sägas att forskning kring organisatoriska faktorers betydelse för behandlingsutfall är bristfällig. Fredrik Falkenström och Rolf Holmqvist gjorde en genomgång av befintlig forskning och fann ett antal korrelationsstudier, de flesta med metodologiska problem vilka påverkat resultatens tillförlitlighet, och endast en randomiserad kontrollerad studie (7). Den studien var välgjord och handlade om att organisationer som arbetade med psykisk ohälsa hos barn och ungdomar vilka genomförde organisationsförändringar enligt en specifik modell som fick organisationerna att bli mer patientfokuserade fick bättre behandlingsutfall än de organisationer som inte genomförde organisationsförändringarna i fråga (8).

Mitt examensarbete på Psykoterapeutprogrammet i Linköping tillika specialistarbete undersökte om samtalsbehandlares upplevelse av krav och kontroll, enligt Karasek och Theorells modell, hade någon betydelse för patienters betnelematik. Studienade sig edamband med patienters förbättring i specialistvård för ätstörningsproblematik. Studienade sig edförbättring i specialistbehandling för ätstörningsproblematik. Studien hade ett antal metodologiska problem och en hög bortfallsfrekvens men resultatet talade för att om samtalsbehandlare vid en ätstörningsmottagning upplevde hög kontroll över sin arbetssituation så var patienterna mindre nöjda med sin samtalsbehandling vid mottagningen (signifikant samband). Om samtalsbehandlarna upplevde låga krav i sitt arbete var patienterna mindre nöjda (tendens till signifikant samband). Det förstnämnda resultatet, som också var statistiskt signifikant, var ett resultat som var det omvända mot förväntat. Resultaten i studien talar dock för att i verksamheter med mer patientfokus (samtalsbehandlarna upplever höga krav och låg kontroll över sin arbetssituation) så blir patienterna mer nöjda med sin behandling (även om inga statistiskt signifikanta interaktionseffekter kunde påvisas mellan kombinationer av krav och kontroll och något av de fyra utfallsmåtten, däribland patienters nöjdhet med behandlingen) (9).

Om detta förhållande mellan krav och kontroll bidrar till psykisk och fysisk hälsa hos samtalsbehandlarna är mindre sannolikt utifrån den forskning som tidigare gjorts utifrån krav- och kontrollmodellen när det gäller den aspekten (10) men resultatet speglar ändå i någon mening resultatet i Glisson och kollegers studie att patientfokuserade organisationer får bättre behandlingsutfall och att förändringar av det organisatoriska sammanhang i vilket samtalsbehandling och psykoterapi bedrivs har betydelse för patientens möjligheter till förbättring – om förändringarna har stöd i forskning eller beprövad erfarenhet. Därför är viktiga frågor: Hur förbättras patienter av att samtalsbehandlare och psykoterapeuter träffar så många patienter som möjligt på kortast möjliga tid? Hur förbättras patienter av att få träffa en samtalsbehandlare så snabbt som möjligt, exempelvis inom ramen för vårdgarantin? Finns det forskningsstöd för att patienter mår bättre om offentliga psykiatriska verksamheter lyckas hålla vårdgarantin för 90 istället för 65 procent av patienterna? Utifrån hur de organisatoriska och politiska ramarna ser ut så är kanske det enda etiskt rimliga att låta så många medborgare som möjligt dela på de resurser som finns tillgängliga. Kanske är det också gynnsamt för medborgarnas psykiska hälsa om en psykiatrisk verksamhet har hög tillgänglighet men något forskningsstöd för att hög tillgänglighet i sig bidrar till patienters förbättring känner jag inte till.

Vintern härjar utanför de lådformade byggnaderna med sina vindlande kulvertar. ”Policy Rökfritt Landsting” gäller och vid besöksentrén finns en rökfri zon. Vuxenpsykiatri. Året är 2016 och Sverigedemokraterna skördar framgångar. Stefan Löfvén har i sitt jultal konstaterat att Sverige inte längre klarar ”ett värdigt mottagande” av flyktingar och därför stänger sina gränser. Landstinget Sörmland har förklarat att den välfungerande Samtalsmottagningen för Unga Vuxna måste stängas i Nyköping för att en liknande mottagning inte finns i andra delar av länet. Sådant är sammanhanget. En del av det. Mamma städar vidare i vuxenpsykiatrins lokaler. 46 år. Till skillnad från 70- och 80-talen städar hon och hennes kolleger nu med snäva tidsramar och i enlighet med riktlinjer och ett system, INSTA-800, som gör det möjligt att mäta och utvärdera resultatet av och kvaliteten på städningen. Enligt mamma har det sina fördelar. Det blir tillräckligt rent oftare än storstädat vid färre tillfällen. Men det finns inte längre mycket tid över till samtal med en slutenvårdad psykiatripatient över en vit plastmugg kaffe. Det får bli ett samtal när nöden kräver – för att den ”evidensbaserade” städningen ska kunna genomföras, då till priset av ökad stress då klockan tickar inom den snäva tidsramen. Mamma älskar trots allt sitt jobb men upplever att hon inte längre är en del av ett psykiatriskt sammanhang för patienterna utan mer någon som så effektivt som möjligt ska utföra sina specifika arbetsuppgifter, väl formulerade i detalj i moderna riktlinjer för effektiv städning med god kvalitet.

Mellan psykoterapeutiska samtal i mitt arbete på BUP i Nyköping – en arbetsplats jag älskar – träffar jag ännu ett barn och barnets föräldrar för att informera om vad en ADHD-utredning innebär. För mig innebär den bland annat en kompromiss mellan hallucinatorisk önskeuppfyllelse om den perfekta psykoterapeutiska mottagningen och en barnpsykiatri där personalen alltid försöker göra sitt allra bästa utifrån de med skattemedel finansierade resurser och det politiska uppdrag som finns. För barnet kan utredningen innebära olika saker, beroende på en mängd faktorer, däribland ”point in time” när utredningen genomförs.

Jag träffar mammas kolleger i korridoren ibland. Vi brukar prata en stund, de beskriver att de är stressade, allt måste gå så fort nu för tiden; de vill göra ett bra jobb med städningen men hinner inte riktigt. Smutsen bryr sig liksom inte om tid. Jag och mina kolleger försöker balansera mellan enskilda patienters behov och verksamhetens ramar och krav. Patienterna vill må bättre, om det bara gick att lita på terapeuten, om det bara inte var så stressigt i skolan, om föräldrarna, lärarna, vännerna bara hade mer tid. Är det så här vi ska ha det? Tillit tar tid. Relationer tar tid. Varken symtomen eller det Omedvetna känner någon tid. Och vad har vi skapat för sammanhang kring psykiatrisk behandling när det inte ens finns tid att dricka kaffe ur vita plastmuggar tillsammans med städerskan i fem minuter när hen städar ditt rum på slutenvårdsavdelningen?

Kanske finns lösningen i ordet integration, beroende på vad vi menar med ordet, och – framför allt – vad vi gör av det. ”Ord där handling fattas äro dåraktiga och tomma”, låter Willy Kyrklund cyklopen Polyfemos säga i Polyfem förvandlad (11). Flera diskurser, vilka kan betraktas som samhällets inre objekt, kan integreras i relation till den övergripande diskursen: episteme. Vi kan ha ett humanistiskt och hermeneutiskt förhållningssätt som handlar om att tala/lyssna och samtidigt ägna oss åt kvantitativ, positivistisk mätning. Utfallet av eller kvaliteten på detta beror på sammanhanget. Ibland gör de politiska ramarna att vi kanske får prioritera att hellre ta emot många patienter (i psykiatrin) respektive många flyktingar (i samhället) framför det idealt värdiga mottagande som Stefan Löfvén talat om. Det handlar om att kompromissa med ideal snarare än ett dikotomt tänkande där det – i samhället – skapas en dikotomi mellan öppna gränser med idealt värdigt mottagande mot stängda gränser för att idealets önskningar inte är möjliga att uppfylla, och i psykiatrin: långa behandlingar och psykoterapier som är personlighets-, beteende- eller livsförändrande för några mot att göra en viss skillnad i många människors liv. Men det är klart att de etiska kompromisserna har en gräns och gränsen stavas inte alltför sällan revolution. Kanske finns ett annat sätt. Jag illustrerar ett förslag till integration av ett humanistiskt/relationellt och kvantitativt/positivistiskt förhållningssätt genom att återvända till min mammas arbetsvardag:

Mamma knackar på hos en patients rum på en av vuxenpsykiatrins slutenvårdsavdelningar. Hen skriker åt mamma som går ut för att istället komma tillbaka en stund senare. Hen förklarar då för mamma, som står i rummets dörröppning, att det blir jobbigt om hon kommer för nära sängen när hon ska moppa golvet. Mamma föreslår då att hon kan förlänga moppskaftet och moppa under sängen stående i dörröppningen. Det går för sig. Patienten lyfter upp sina skor som står på golvet vid sängen så att mamma kommer åt att moppa med sitt förlängda moppskaft. Några dagar senare kommer mamma tillbaka och då får hon komma nära sängen där patienten sitter och kan moppa golvet som vanligt.*

Mamma lyckades inte hålla tidsramen och följde inte riktlinjerna för städning men identifierade och reparerade ett alliansbrott, vilket hon gjort under 46 år när det varit nödvändigt. Flera av hennes kolleger är rädda för att städa vuxenpsykiatrins slutenvårdslokaler då flera av dem utsatts för våld och hot. Mamma har inte under sina år som städerska i vuxenpsykiatri – snart ett halvt sekel – utsatts för våld eller hot. De snävare tidsramarna och riktlinjerna för städning gör det, enligt mamma, svårare att ta sig tid att läsa av om en patient är känslomässigt upplagd för att lampor dammas av eller element torkas. Den nya, ”evidensbaserade”, städningen enligt INSTA-800 innebär, enligt företaget Boragos hemsida, ”en nordisk standard som används för mätning och utvärdering av städkvalitet” (12). Den ”evidensbaserade” städningen kan ibland, enligt mamma, innebära att städningen – om den ska utföras enligt konstens alla regler – inkräktar på patientens integritet. Cheferna utvärderar och mäter städprocess och städkvalitet medan mamma försöker kompromissa mellan ett humanistiskt och relationellt förhållningssätt som städerska inom vuxenpsykiatri och yttre krav på att städa i enlighet med ett rådande positivistiskt evidensparadigm där mätning och utvärdering av kvalitet och effektivitet av en tydligt definierad produkt riskerar att ske på bekostnad av relationer med de patienter som befinner sig i de lokaler som städas.

När mamma berättar om hur hon tålmodigt förlänger moppskaftet och väljer att relatera med patienten på slutenvårdsrummet samtidigt som hon försöker följa riktlinjerna för städning tänker jag på vad idéhistorikern Sven-Eric Liedman skriver om Foucault: ”En väsentlig del av makten i Foucaults mening skulle med ett träffande svenskt ord kunna kallas självbehärskning. ”Självbehärskning” betyder ordagrant att härska över sig själv. En sådan förmåga kräver disciplinering, och vägen till disciplin går i ett modernt samhälle inte över våld och tvång utan över ett samtycke som innebär att människor gör rådande regler till sin egen moral och sitt eget samvete (13).” Foucault var skeptisk till revolutionens möjligheter att befria människor. Istället sätter han sin tilltro till den rebelliske outsidern. Om detta skriver Liedman: ”Utanförpositionen” ger möjlighet till klarsyn och därmed till en kunskap som är av ett annat slag än den godkända och knäsatta (14).” Lika skeptisk till revolution som Foucault tänker jag att en psykoterapeut med ett relationellt perspektiv, oavsett metodologisk utgångspunkt, i psykiatriska organisationer diskursivt strukturerade i enlighet med rådande evidensepisteme behöver hitta sin personliga kompromiss mellan riktlinjer, mätning och utvärdering och att – för att tala med Bion – utan minne och begär, möta patienter i en strävan efter det nuögonblick som kan uppstå endast genom att tala och att lyssna. En god förutsättning för att närma sig detta mål uppnås sannolikt genom självbehärskning; genom att följa riktlinjer, värna om vårdgarantin, utvärdera allians och mäta symtom och samtidigt, när så är nödvändigt, dra ett djupt andetag och förlänga moppskaftet.

 

Håkan Lindholm, Leg. psykolog, Leg. psykoterapeut, Specialist i klinisk psykologi

(*) Exemplet är omformulerat och avidentifierat för att ingen verklig patient ska kunna kännas igen.

 

Referenser:

  1. Holmqvist, R. (2014). Bättre psykoterapeuter vid systematisk återkoppling. Psykologtidningen, (8), 24-27.
  1. Foucault, M. (2012). Vetandets arkeologi. Arkiv förlag/A-Z förlag.
  1. Wachtel, P. L. (2009). Knowing oneself from the inside out, knowing oneself from the outside in. The ”Inner” and ”Outer” worlds and their link through action. Psychoanalytic Psychology, 26(2), 158-170.
  1. Molin, K. (1994, 8 februari). Här repareras barndomens skador. På Baggensudden får alla patienter en ställföreträdande familj. Dagens Nyheter. Hämtad från http://www.dn.se/arkiv/nyheter/har-repareras-barndomens-skador-pa-baggensudden-far-alla-patienter-en
  1. Holmqvist, R. (2014). Bättre psykoterapeuter vid systematisk återkoppling. Psykologtidningen, (8), 24-27.
  1. Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy, 48(1), 80-87.
  1. Holmqvist, R., & Falkenström, F. (Submitted). Organizational effects on the outcome of mental health treatments.
  1. Glisson, C., Hemmelgarn, A., Green, P., & Williams, N. J. (2013). Randomized trial of the availability, responsiveness and continuity (ARC) organizational intervention for improving youth outcomes in community mental health programs. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(5), 493-500.
  1. Lindholm, H. (2014). Samtalsbehandlares arbetsmiljö och dess effekt på patienternas förbättring i specialistbehandling för ätstörningsproblem. En studie av sambanden mellan samtalsbehandlares upplevelser av krav och kontroll på behandlingsenheter och resultaten av deras behandlingar. (Examensarbete, Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande).
  1. Karasek, R., & Theorell, T. (1990). Healthy Work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books.
  1. Kyrklund, W. (2014). Polyfem förvandlad. Modernista.
  1. Borago (2016). http://www.borago.se/INSTA-800.html
  1. Liedman, S-E. (2002). Ett oändligt äventyr: Om människans kunskaper. Stockholm: Bonnier, s. 266.
  1. Liedman, S-E. (2002). Ett oändligt äventyr: Om människans kunskaper. Stockholm: Bonnier, s. 268.

Att veta, inte veta, vilja veta = sant?

Posted on Updated on

Denna vecka bjuds ni in i Relationella Rummet av Malin Bäck som välkomnar er att fundera kring ”sanningar” kring psykoterapi och psykoterapiforskning. Om Ni önskar kommentera inlägget, klicka på rubriken, så syns kommentarsfältet nedan.

Att veta, inte veta, vilja veta = sant?

Jag älskar psykoterapi i alla dess former, ja nästan i alla fall. Samtalet. Mötet. Utforskandet. Krumbukterna. Ögonblicket. ”Wowet”….

Sedan några år tillbaka har min relation till psykoterapiforskning kommit att växa sig nästan lika stark som till det kliniska psykoterapiarbetet.

Intresset och fascinationen bara växer och när den kliniska verkligheten stundtals känns alltför komplex och svårbegriplig, så kan ju dessutom teorier, SPSS och statistik i stunden lockas att bli en trygg famn att luta sig mot, typ; detta har ”bevisligen” något sanningsvärde… 🙂

Nu känner jag i och för sig inte så alltför ofta… Kanske tack vare det relationella perspektivets tillåtande icke vetande hållning, eller för att citera Oscar Wilde; ”Jag är inte tillräckligt ung för att veta allting” – så är det med viss tillfredsställelse jag noterar att jag inte vet någonting om någonting och det främst gör mig nyfiken. Forskning kan hjälpa oss att upptäcka nya dimensioner på något vi trodde oss ha en ”färdig” bild av. Jag blir därför frustrerad när psykoterapiforskning används i en strävan att bevisa en slags universell sanning kring vad som rätt och fel, bäst och sämst…

I detta sammanhang vill jag gärna dela med mig av en effektstudie kring anorexia nervosa som jag nyligen läste, vilken jag tycker kan få utgöra ett exempel, som kanske kan hjälpa oss att vara ödmjuka inför vad vi tror oss veta om vad som kan vara verksamt, vad som har evidens osv.

http://dogsbody.psych.mun.ca/~jcarter/6602/Psych%206602%20Winter%202014/Week%208/McIntosh%20et%20al%202005.pdf

(om man vill läsa hela artikeln)

I en av de få genomförda RCT-studier på vuxna kvinnor med anorexi, jämfördes KBT (Kognitiv beteendeterapi), IPT (Interpersonell psykoterapi) och SSCM (non specific supportive clinical management). Femtiosex kvinnor erbjöds 20 sessioner i 20 veckor med någon av ovanstående metoder. I motsats till hypotesen, fick SSCM signifikant bättre resultat avseende ätstörd symtomreduktion vid avslut än de manualiserade terapierna. Terapeuterna som alla var erfarna att möta anorektiska patienter, erbjöd i SSCM stödjande, uppmuntrande och alliansskapande samtal utan tydlig styrning. IPT var den metod som fick klart sämst resultat [1].

I tider när många av oss frustreras av en övertro på modulbaserade, syndromfokuserade metoder, kan man lockas att dra slutsatsen av denna studie att manualiserade metoder inte är lika bra som mer icke-direktiva terapier. Resultatet är förvisso i linje med forskning kring anorektiker som pekar på vikten att arbeta med acceptans, tålamod och själv-medkänsla hos dessa redan så självkritiska och dömande personer – att försöka undvika kritik vid misslyckande, kontroll och krav på snabba förändringar [2] samt att man riskerar missa den komorbida symtombilden vid alltför stort fokus på identifierad primärdiagnos [3].

I ett kortsiktigt perspektiv så kanske man ändå lite slarvigt kan säga att i just denna studie, så var en öppen, alliansbefrämjande metod mer effektiv än de båda manualiserade metoderna och IPT hade sämst effekt.

 

Hur gick det sedan då?

Tittar man lite närmre så var det 70% av patienterna som inte avslutade behandlingen eller som enbart gjorde små eller inga framsteg. Vid en långtidsuppföljning av dessa terapier efter sex år: sammanställd av Carter m.fl. [4], var det ingen skillnad i resultat mellan någon av terapiformerna.

http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/eat.20879/asset/20879_ftp.pdf;jsessionid=822D7E891BAA8DA559E98CBEAD36143E.f02t02?v=1&t=iiyalcma&s=648637e39f54b97bf02ed92a643c02e6c0e291b4

(för den som vill läsa hela artikeln)

 

Mest intressant tycker jag ändå att följande är;

Medan de som erhållit SSCM hade försämrats i sina symtom så hade de som erhållit IPT tvärtom successivt förbättrats över tid (se bild) och med stor risk att dra överdrivna slutsatser av denna studie så skulle man kunna säga att IPT i slutändan var den metod som gav bäst effekt, (vilket skulle styrka tidigare långtidsuppföljningar av IPT)… eller att KBT gav viss effekt som tycktes hålla sig relativt stabilt framåt. Eller – att SSCM var den enda metod som gav viss effekt men att den inte höll sig på lång sikt….

AN-carter

 

Med detta vill jag inte hävda att någon av metoderna var bättre eller sämre än den andra, utan vill peka lite på att vad som kan anses verksamt vid en viss tid, med ett specifikt utfallsmått på en viss grupp människor kanske inte självklart säger så mycket i ett större sammanhang.

Denna studie som ju var liten och hade flera brister, utförd på en sårbar patientgrupp, hade som främsta fokus att mäta effekt i symtomreduktion i ätstört beteende. Vad hade vi fått veta om vi mätt helt andra teman på dessa personer, vad hade vi kunnat lära oss om dessa tre terapiers effektivitet då? Vad hade vi lärt oss om verksamma mekanismer i behandling för anorektiska personer eller vad terapeuter som lyckas hjälpa sjuka människor verkar ha gemensamt? Vad är det vi inte vet? Missar man något om utvärdering av effekt har främsta fokus på symtomreduktion och beteendeförändring? Anthony Bateman uttryckte i samband med långtiduppföljningen av MBT för borderlinepatienter självkritik; att såväl metodik och utfallsmått generellt har för lite fokus på social återanpassning till samhället/arbete eller att hantera det relationella livet [5].

Som de flesta känner till, innebar Socialstyrelsens nationella riktlinjer, senast uppdaterade 2010, en satsning från SKL (Sveriges kommuner och landsting), som känns igen under namnet Rehabgarantin (RG). Rehabgarantin innebar b.la. ett statligt finansierat stöd för att erbjuda sk evidensbaserad psykoterapi så som KBT, IPT och i vissa regioner även PDT. Det har hela tiden funnits en kritik mot denna satsning men under 2015 har man kunnat ta del av den öppet i media bland annat kring bristen på gemensamma utvärderingsverktyg, uteblivet önskat resultat avseende återgång till arbete samt en likriktning i behandlingsutbudet (6,7, 8). Ann-Catrine Nilsson delade här på bloggen med sig av sina funderingar kring att arbeta under RG i höstas och i december 2015 går regeringen ut och säger att RG skall bytas ut mot en ny överenskommelse med SKL med ett större fokus på samordning i sjukskrivningsprocessen, minskad sjukfrånvaro och snabbare återgång till arbete (9).

Det återstår att se om psykoterapi anses vara en intervention att räkna med i denna process eller om man nu satsar på helt andra insatser.

Jag är inte säker på om jag vill att psykoterapi skall inkluderas i detta…. Med kikarsiktet enbart riktat på effektivitet och produktion blir psykoterapi antimentaliserande tror jag. Det tror jag även forskning och riktlinjer kan bli.

Jag märker att jag tycker jag mig uppleva SKL´s satsningar som något endimensionella – en rät arbetslinje typ…

Pratade inte Freud något om att psykisk hälsa definieras genom förmågan att både kunna arbeta och älska?

När en ny miljardsatsning presenteras, där behandlingsutbudet skall omfatta interventioner med effektmått som inkluderar dessa båda (work & love)

then Im all in. 🙂 ❤ ‪ #‎utanminneochbegär

 

Malin Bäck

Malin Bäck
Malin Bäck

Malin Bäck är leg.psykoterapeut med relationell/interpersonell inriktning. Vid sidan av det kliniska arbetet inom specialistpsykiatrin är hon lärare/handledare i IPT samt involverad i flera forskningsprojekt via Universiteten i Linköping, Lund och RiksÄt.

 

 

 

 

Referenser:

  1. McIntosh, V.V., et al., Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry, 2005. 162(4): p. 741-7.
  2. Emma Mantilla, A.B., The enemy within: the association between self-image and eating disorder symptoms in healthy, non help-seeking and clinical young women. Journal of Eating Disorders 2015. 2015, 3:30
  3. Paxton, R.F.R.a.S.J., The impact of indicated prevention and early intervention on co-morbid eating disorder and depressive symptoms: a systematic review. Journal of Eating Disorders, 2014. 2014, 2:30.
  4. Carter, F.A., et al., The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Int J Eat Disord, 2011. 44(7): p. 647-54.
  5. Bateman, A. and P. Fonagy, 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry, 2008. 165(5): p. 631-8.
  1. http://www.dn.se/debatt/miljarder-till-rehabgarantin-utan-bevisade-resultat/
  1. http://www.dn.se/miljardsatsning på rehab missar målet
  1. http://www.svd.se/ensidig-satsning-pa-kbt-skadar-svensk-psykvard/om/debatt
  1. Läkartidningen. 2015;112:DUMH Kritiserad rehabgaranti byts ut mot ny   överenskommelse med SKL Lakartidningen.se 2015-12-17

 

 

One pill makes you larger, and one pill makes you small

Posted on Updated on

För att kommentera och delta i samtal runt detta blogginlägg, dubbelklicka på rubriken så syns diskussionsflödet och kommentarsfält under inlägget.

Först ut i år, att skriva i Relationella Rummet är Per Wallroth.Per är privatpraktiserande psykolog, psykoterapeut och handledare i Stockholm.Per Wallroth Foto Maria Annas Högupplöst

Många känner Per genom hans engagemang i mentaliseringsbaserad terapi (MBT) eller som författare till  böcker om mentalisering och MBT. Denna veckan bjuder han dock in oss att diskutera ett annat tema. Utifrån vetenskapsjournalisten Robert Whitakers prisbelönta arbete, problematiserar Per psykofarmakans inflytande och omfattning inom vård av människor med psykisk ohälsa.

 

One pill makes you larger, and one pill makes you small

Många människor ägnar julhelgen åt att dansa kring granen och titta på Kalle Anka. Jag ägnar den åt att läsa böcker, helst deckare och psykologilitteratur. Årets viktigaste julläsning var en psykologibok (i bred bemärkelse) som är lika spännande och omskakande som en bra deckare, nämligen den amerikanska vetenskapsjournalisten Robert Whitakers prisbelönta Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. Boken publicerades redan 2010, och den gavs ut i svensk översättning 2014 under titeln Pillerparadoxen. Den är emellertid lika aktuell fortfarande, och jag tycker att den borde vara obligatorisk läsning vid alla sjukvårdsutbildningar.

 

Anatomy of an Epidemic handlar om psykofarmaka, och läsaren kanske undrar varför hen ska behöva läsa om mediciner på en hemsida ägnad åt relationer och relationellt inriktad psykoterapi. Svaret är att de här preparaten har blivit så vanliga att alla människor – inte minst psykoterapeuter – bör ha en bild av hur de kan påverka den som använder dem – och den bilden bör inte bara bygga på läkemedelsbolagens marknadsföring.

Anatomy of an Epidemic coverPillerparadoxen omslag

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Det mysterium som Robert Whitaker försöker reda ut är det paradoxala faktum att antalet människor med svåra psykiska problem har ökat explosionsartat sedan de första psykiatriska medicinerna lanserades på femtiotalet. Om medicinerna är så effektiva som vi ständigt får höra, borde väl sjukdomarna i stället ha minskat kraftigt? Whitaker kommer fram till att den viktigaste orsaken till dagens epidemi av psykiska sjukdomar är att medicinerna i själva verket gör mer skada än nytta.

 

Detta går ju på tvärs mot alla vedertagna sanningar och kan tyckas alarmistiskt eller rättshaveristiskt, men Whitaker gör noggranna genomgångar av forskningen när det gäller läkemedel för psykos, ångest, depression, bipolaritet och ADHD och visar att medicinerna i många fall har en kortvarig positiv effekt, men att långvarig medicinering ofta förvärrar problemen och i värsta fall gör dem kroniska. Dessutom ger många av preparat mycket svåra fysiska, psykiska och kognitiva biverkningar.

 

Whitaker kartlägger också samspelet mellan läkarkåren och läkemedelsindustrin. När den första psykiatriska medicinen, det antipsykotiska läkemedlet Hibernal, lanserades 1954 betraktades det som en revolution. Psykiatrikerna var entusiastiska och jämförde Hibernal med undermedicinerna penicillin och insulin. Snart kom också läkemedel för ångest och depression, och man tänkte sig att det så småningom skulle gå att bota alla psykiska sjukdomar med psykofarmaka. Efter hand dämpades emellertid entusiasmen. Det blev alltmer uppenbart att de psykiatriska medicinerna hade svåra biverkningar, och den antipsykiatriska rörelsen växte fram. Psykiatrikernas status sjönk. De betraktades som mindre vetenskapliga än andra medicinska specialister, och de kände sig hotade av andra yrkesgrupper, som psykologer och socialarbetare. 1977 inledde den amerikanska psykiatrikerorganisationen APA därför en intensiv kampanj för att ”återmedikalisera psykiatrin”: media och allmänheten skulle övertygas om att psykiska problem beror på biologiska sjukdomar och att dessa botas bäst med läkemedel. På det sättet skulle psykiatrikerna återta makten – det är ju bara läkare som får skriva ut mediciner – och de skulle dessutom återerövra sin vetenskapliga respektabilitet. Kampanjen lyckades över förväntan, bland annat för att den fick stöd av läkemedelsindustrin, som förstås förstod att återmedikaliseringen skulle öka försäljningen av psykofarmaka. Läkemedelsbolagen började överskölja läkarkåren med presenter, varuprover och ”informationsmaterial”, betala psykiatrikernas konferensavgifter och hyra in dem som talare, skribenter och konsulter. De finansierar också merparten av alla läkemedelsstudier, vilket gör att det är mycket svårt att få en rättvisande bild av medicinernas egentliga effekter. Många undersökningar riggas för att medicinerna ska framstå i så positiv dager som möjligt, och det är vanligt att oönskade resultat aldrig publiceras och att allvarliga biverkningar förtigs.

 

Robert Whitaker

Läkarkåren och läkemedelsbolagen hjälptes också åt att lansera teorin att psykiska sjukdomar beror på kemiska obalanser i hjärnan, på att halterna av en eller flera signalsubstanser är för höga eller för låga. Det hade visat sig att antipsykotiska mediciner sänker dopaminhalten i hjärnan och att antidepressiva läkemedel ökar serotoninhalten, och man drog slutsatsen att psykoser beror på överskott av dopamin och depressioner på serotoninbrist. Man försökte ivrigt bevisa detta men lyckades inte, och redan på åttiotalet stod det klart att teorin om kemiska obalanser inte håller. Trots detta lever teorin envist kvar, vilket naturligtvis har att göra med att den passar både läkarkårens och läkemedelsindustrins syften.

Whitaker hävdar att det inte alls är så att de psykiatriska medicinerna rättar till kemiska obalanser utan att de i stället stör signalsystemens funktion. När vi till exempel höjer hjärnans serotoninnivå med antidepressiv medicin, så kompenserar hjärnan detta genom att minska aktiviteten i serotoninsystemet. Efter ett antal veckor räcker kompensationsmekanismerna inte till och då finns det risk att den höga serotoninnivån gör att vi blir maniska. När den antidepressiva medicinen sätts ut sjunker i stället serotoninnivån kraftigt, eftersom serotoninsystemet är förändrat och inte längre fungerar som det ska. Den låga serotoninnivån ger utsättningssymtom, som ofta uppfattas som tecken på att depressionen har kommit tillbaka, vilket kan leda till att medicinen sätts in igen, eventuellt i högre dos än tidigare. Innan de antidepressiva medicinerna lanserades på femtiotalet betraktades depression som en relativt ovanlig sjukdom, som nästan bara drabbade medelålders och äldre personer och som vanligtvis gick tillbaka av sig själv efter några månader eller ett år och sällan återkom. I dag ses depression som en mycket vanlig sjukdom som ofta är närmast kronisk, och var tionde amerikan som är sex år eller äldre tar antidepressiva läkemedel. Den här förändringen beror förstås till en del på att depressionsdiagnosen har vidgats, och det finns säkert många andra bidragande orsaker. Whitaker är emellertid övertygad om att huvudorsaken är att de antidepressiva preparaten – precis som andra typer av psykofarmaka – ökar risken för återfall.

Allt detta är förstås upprörande och skrämmande, men de otäckaste kapitlen i Whitakers bok är ändå de som handlar om medicinering av barn och ungdomar – en medicinering som har skjutit i höjden trots att det nästan inte finns någon forskning alls som stödjer den. Mellan 1987 och 2002 tjugodubblades förskrivningen av centalstimulerande läkemedel till amerikanska barn – nu tar 10 procent av alla tioåriga pojkar ADHD-medicin. Under samma tidsperiod sexdubblades förskrivningen av antidepressiva läkemedel till barn, medan medicineringen för ”juvenil bipolär sjukdom” fyrtiodubblades. Att bipolaritet har blivit så vanligt har sannolikt att göra med att ungefär 10 procent av alla barn och ungdomar som tar ADHD-mediciner blir maniska eller hypomana och diagnostiseras som bipolära och att samma sak gäller mellan 25 och 50 procent av alla barn och ungdomar som tar antidepressiva läkemedel under lång tid. Barn som diagnostiseras som bipolära får ofta en cocktail av olika tunga mediciner och löper stor risk att snart vara helt funktionsodugliga.

 

Låter allt det här för otroligt för att vara sant? Läs Anatomy of an Epidemic och döm själva! Under de senaste åren har det publicerats en mängd artiklar och böcker som varnar för psykofarmaka och ifrågasätter läkemedelsindustrins enorma inflytande, men Robert Whitakers bok är den mest välskrivna och övertygande av dem jag har läst. Innan ni springer till bokhandeln kan n emellertid,  i länken nedan, lyssna till Whitaker själv när han samtalar kring boken med den svenska journalisten Bodil Appelquist vid UR:

www.ur.se/Produkter/184397-En-bok-en-forfattare-Pillerparadoxen

http://embed.ur.se/embed/184397?cid=cnd51y-vsoi5p

(Titeln på det här blogginlägget har egentligen ingenting med innehållet att göra. Den är hämtad från det amerikanska västkustbandet Jefferson Airplanes sextiotalslåt ”White Rabbit”, som alluderar på hallucinogena droger med hjälp av bilder hämtade från Lewis Carrols barnböcker Alice’s Adventures in Wonderland och Through the Looking-Glass. Jag valde titeln för att den är suggestiv och för att jag hade låten i huvudet medan jag skrev inlägget.)

 

Per Wallroth