Bland riktlinjer och nuögonblick

Vårens första blogginlägg kommer från Håkan Lindholm. I ett poetiskt, förtätat berättande sammanvävs nutid, dåtid, illusion, realitet kring en relationell psykoterapeuts strävan att finna en personlig kompromiss mellan riktlinjer, mätningar å ena sidan. Att lyssnande möta patienter i  nuögonblicket å andra sidan. En viktig text i denna tid. Symbolisering och sublimering när den är som bäst om du frågar mig (Malin). Vill du kommentera texten, vänligen klicka på rubriken så finner du kommentarsfältet längst ner.

Håkan Lindholm är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Utbildad vid Umeå universitet och Linköpings universitet. Håkan har arbetat psykoterapeutiskt med unga vuxna mellan 2008 och 2014 och är för närvarande verksam som psykolog och psykoterapeut vid BUP Sörmland. Han arbetar psykoanalytiskt orienterat med ett relationellt perspektiv samt med interpersonell psykoterapi (IPT), mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och relationell korttidsterapi (BRT).

 

Bland riktlinjer och nuögonblick

 Till min mamma Ulla samt min mentor och goda vän Ruth som lärt mig värdet av tyst kunskap och självbehärskning.

Vintern härjade utanför de lådformade byggnaderna med sina vindlande kulvertar. På kontor, framför teveapparater i uppehållsrum och i städcentralens fikarum röktes det cigaretter. Vuxenpsykiatri. Året var 1982. Socialdemokraterna gick mot en jordskredsseger i riksdagsvalet och Fälldin hade tjatat på Palme att han skulle tala om varför han är socialist. Sådant var sammanhanget. En del av det. Mamma hade arbetat som städerska på lasarettet i tolv år, bland annat inom vuxenpsykiatrins öppen- och slutenvård. Ett av mina första minnen: Jag var sex år och gjorde klädnypor tillsammans med en patient i arbetsterapins lokal samtidigt som mamma städade. Hon slog sig ner med en vit plastmugg kaffe hos mig och patienten, pratade och skämtade.

Jag har under mina studier till psykolog och senare till psykoterapeut intresserat mig för det sammanhang i vilket psykoterapi eller psykologisk behandling bedrivs och på vilket sätt det har betydelse för utfallet av psykoterapin eller behandlingen. Ken Howard och kolleger frågade sig 1996: ”Is this treatment, however constructed, delivered by this particular provider, helpful to this client at this point in time?” (1)

Jag är alltså särskilt intresserad av aspekten ”point in time”. Dels kan ”point in time” betraktas utifrån Foucaults begrepp ”episteme” (2). Samtliga diskurser har att förhålla sig till en övergripande allenarådande diskurs. Vi lever just nu i evidensparadigmets ”point in time”. Som klinisk psykolog samt psykoanalytiskt och relationellt orienterad psykoterapeut, med både humanistisk och positivistisk skolning som delar av en inre värld, står valet mellan att vantrivas i denna kultur eller att mentalisera kring den; kanske betrakta den som vår tids försök att tämja primärprocesser; att antingen se evidensparadigmets diskursiva praktiker som försök att skapa logik av svårfångade komplexa strukturer där inre och yttre världar länkas samman genom handling, som Paul Wachtel (3) uttryckt det, eller betrakta vår tids evidensfetischistiska episteme som ett strukturellt intellektuellt försvar mot att stå ut med ångest. Så här sa min kollegiala mentor och vän Ruth Larsson i en artikel i DN 1994 om att alla som arbetade på Baggensuddens behandlingshem har eller höll på att skaffa sig psykoterapeutisk utbildning: ”Allra viktigast är att vi är vuxna människor som kan stå rycken för all den ångest som finns i huset. Ibland drar jag själv ett djupt andetag innan jag går in här på morgnarna” (4). Ett djupt andetag. Hur evidensbaseras sådant?

Rolf Holmqvist beskriver i en debattartikel studier som handlar om psykoterapeuters syn på sin terapeutiska förmåga. Studierna som Holmqvist nämner visar att inga psykoterapeuter skattar sin kompetens under genomsnittet vilket, enligt Holmqvist, speglar en ”postivitetsbias” hos psykoterapeuter. Holmqvist framför vikten av att be patienter om regelbundna skattningar av hur det går för dem och hur de upplever alliansen. Forskning talar för att denna typ av sessionsvis feedback förbättrar behandlingsresultat avsevärt och att det framför allt gör sämre terapeuter bättre (5). Att psykiatriska organisationer formaliserar feedbacksystem av det slag som Holmqvist beskriver kan betraktas som en förändring av det organisatoriska sammanhanget vilken sannolikt skulle bidra till att fler patienter mår bättre. Det är också ett exempel på en patientfokuserad organisationsförändring med forskningsstöd som mer sannolikt skulle kunna förbättra behandlingsutfall framför exempelvis strukturella organisationsförändringar i syfte att öka effektivitet och tillgänglighet.

Ett annat exempel på förändring av det organisatoriska sammanhanget vilken skulle kunna bidra till att fler patienter mår bättre – som också är patientfokuserad och har forskningsstöd – är att formalisera träning av psykoterapeuter och samtalsbehandlare i att identifiera och reparera alliansbrott. Exempelvis kan detta göras genom att träna psykoterapeuter, oavsett metodologisk inriktning, i Jeremy Safran och Christopher Murans modell för att systematiskt arbeta med alliansbrott i psykoterapi. En studie av Safran har visat att terapeuter som tränat sig i att identifiera och reparera alliansbrott får bättre resultat med sina patienter än otränade terapeuter, oavsett terapeutisk inriktning (6).

Det framstår som paradoxalt att psykiatriska organisationer är ytterst måna om att skapa och följa riktlinjer för evidensbaserad behandling och samtidigt genomför organisationsförändringar utan något som helst stöd i forskning kring vilka organisationsförändringar som är till gagn för patienternas förbättring. Till de psykiatriska organisationernas försvar ska sägas att forskning kring organisatoriska faktorers betydelse för behandlingsutfall är bristfällig. Fredrik Falkenström och Rolf Holmqvist gjorde en genomgång av befintlig forskning och fann ett antal korrelationsstudier, de flesta med metodologiska problem vilka påverkat resultatens tillförlitlighet, och endast en randomiserad kontrollerad studie (7). Den studien var välgjord och handlade om att organisationer som arbetade med psykisk ohälsa hos barn och ungdomar vilka genomförde organisationsförändringar enligt en specifik modell som fick organisationerna att bli mer patientfokuserade fick bättre behandlingsutfall än de organisationer som inte genomförde organisationsförändringarna i fråga (8).

Mitt examensarbete på Psykoterapeutprogrammet i Linköping tillika specialistarbete undersökte om samtalsbehandlares upplevelse av krav och kontroll, enligt Karasek och Theorells modell, hade någon betydelse för patienters betnelematik. Studienade sig edamband med patienters förbättring i specialistvård för ätstörningsproblematik. Studienade sig edförbättring i specialistbehandling för ätstörningsproblematik. Studien hade ett antal metodologiska problem och en hög bortfallsfrekvens men resultatet talade för att om samtalsbehandlare vid en ätstörningsmottagning upplevde hög kontroll över sin arbetssituation så var patienterna mindre nöjda med sin samtalsbehandling vid mottagningen (signifikant samband). Om samtalsbehandlarna upplevde låga krav i sitt arbete var patienterna mindre nöjda (tendens till signifikant samband). Det förstnämnda resultatet, som också var statistiskt signifikant, var ett resultat som var det omvända mot förväntat. Resultaten i studien talar dock för att i verksamheter med mer patientfokus (samtalsbehandlarna upplever höga krav och låg kontroll över sin arbetssituation) så blir patienterna mer nöjda med sin behandling (även om inga statistiskt signifikanta interaktionseffekter kunde påvisas mellan kombinationer av krav och kontroll och något av de fyra utfallsmåtten, däribland patienters nöjdhet med behandlingen) (9).

Om detta förhållande mellan krav och kontroll bidrar till psykisk och fysisk hälsa hos samtalsbehandlarna är mindre sannolikt utifrån den forskning som tidigare gjorts utifrån krav- och kontrollmodellen när det gäller den aspekten (10) men resultatet speglar ändå i någon mening resultatet i Glisson och kollegers studie att patientfokuserade organisationer får bättre behandlingsutfall och att förändringar av det organisatoriska sammanhang i vilket samtalsbehandling och psykoterapi bedrivs har betydelse för patientens möjligheter till förbättring – om förändringarna har stöd i forskning eller beprövad erfarenhet. Därför är viktiga frågor: Hur förbättras patienter av att samtalsbehandlare och psykoterapeuter träffar så många patienter som möjligt på kortast möjliga tid? Hur förbättras patienter av att få träffa en samtalsbehandlare så snabbt som möjligt, exempelvis inom ramen för vårdgarantin? Finns det forskningsstöd för att patienter mår bättre om offentliga psykiatriska verksamheter lyckas hålla vårdgarantin för 90 istället för 65 procent av patienterna? Utifrån hur de organisatoriska och politiska ramarna ser ut så är kanske det enda etiskt rimliga att låta så många medborgare som möjligt dela på de resurser som finns tillgängliga. Kanske är det också gynnsamt för medborgarnas psykiska hälsa om en psykiatrisk verksamhet har hög tillgänglighet men något forskningsstöd för att hög tillgänglighet i sig bidrar till patienters förbättring känner jag inte till.

Vintern härjar utanför de lådformade byggnaderna med sina vindlande kulvertar. ”Policy Rökfritt Landsting” gäller och vid besöksentrén finns en rökfri zon. Vuxenpsykiatri. Året är 2016 och Sverigedemokraterna skördar framgångar. Stefan Löfvén har i sitt jultal konstaterat att Sverige inte längre klarar ”ett värdigt mottagande” av flyktingar och därför stänger sina gränser. Landstinget Sörmland har förklarat att den välfungerande Samtalsmottagningen för Unga Vuxna måste stängas i Nyköping för att en liknande mottagning inte finns i andra delar av länet. Sådant är sammanhanget. En del av det. Mamma städar vidare i vuxenpsykiatrins lokaler. 46 år. Till skillnad från 70- och 80-talen städar hon och hennes kolleger nu med snäva tidsramar och i enlighet med riktlinjer och ett system, INSTA-800, som gör det möjligt att mäta och utvärdera resultatet av och kvaliteten på städningen. Enligt mamma har det sina fördelar. Det blir tillräckligt rent oftare än storstädat vid färre tillfällen. Men det finns inte längre mycket tid över till samtal med en slutenvårdad psykiatripatient över en vit plastmugg kaffe. Det får bli ett samtal när nöden kräver – för att den ”evidensbaserade” städningen ska kunna genomföras, då till priset av ökad stress då klockan tickar inom den snäva tidsramen. Mamma älskar trots allt sitt jobb men upplever att hon inte längre är en del av ett psykiatriskt sammanhang för patienterna utan mer någon som så effektivt som möjligt ska utföra sina specifika arbetsuppgifter, väl formulerade i detalj i moderna riktlinjer för effektiv städning med god kvalitet.

Mellan psykoterapeutiska samtal i mitt arbete på BUP i Nyköping – en arbetsplats jag älskar – träffar jag ännu ett barn och barnets föräldrar för att informera om vad en ADHD-utredning innebär. För mig innebär den bland annat en kompromiss mellan hallucinatorisk önskeuppfyllelse om den perfekta psykoterapeutiska mottagningen och en barnpsykiatri där personalen alltid försöker göra sitt allra bästa utifrån de med skattemedel finansierade resurser och det politiska uppdrag som finns. För barnet kan utredningen innebära olika saker, beroende på en mängd faktorer, däribland ”point in time” när utredningen genomförs.

Jag träffar mammas kolleger i korridoren ibland. Vi brukar prata en stund, de beskriver att de är stressade, allt måste gå så fort nu för tiden; de vill göra ett bra jobb med städningen men hinner inte riktigt. Smutsen bryr sig liksom inte om tid. Jag och mina kolleger försöker balansera mellan enskilda patienters behov och verksamhetens ramar och krav. Patienterna vill må bättre, om det bara gick att lita på terapeuten, om det bara inte var så stressigt i skolan, om föräldrarna, lärarna, vännerna bara hade mer tid. Är det så här vi ska ha det? Tillit tar tid. Relationer tar tid. Varken symtomen eller det Omedvetna känner någon tid. Och vad har vi skapat för sammanhang kring psykiatrisk behandling när det inte ens finns tid att dricka kaffe ur vita plastmuggar tillsammans med städerskan i fem minuter när hen städar ditt rum på slutenvårdsavdelningen?

Kanske finns lösningen i ordet integration, beroende på vad vi menar med ordet, och – framför allt – vad vi gör av det. ”Ord där handling fattas äro dåraktiga och tomma”, låter Willy Kyrklund cyklopen Polyfemos säga i Polyfem förvandlad (11). Flera diskurser, vilka kan betraktas som samhällets inre objekt, kan integreras i relation till den övergripande diskursen: episteme. Vi kan ha ett humanistiskt och hermeneutiskt förhållningssätt som handlar om att tala/lyssna och samtidigt ägna oss åt kvantitativ, positivistisk mätning. Utfallet av eller kvaliteten på detta beror på sammanhanget. Ibland gör de politiska ramarna att vi kanske får prioritera att hellre ta emot många patienter (i psykiatrin) respektive många flyktingar (i samhället) framför det idealt värdiga mottagande som Stefan Löfvén talat om. Det handlar om att kompromissa med ideal snarare än ett dikotomt tänkande där det – i samhället – skapas en dikotomi mellan öppna gränser med idealt värdigt mottagande mot stängda gränser för att idealets önskningar inte är möjliga att uppfylla, och i psykiatrin: långa behandlingar och psykoterapier som är personlighets-, beteende- eller livsförändrande för några mot att göra en viss skillnad i många människors liv. Men det är klart att de etiska kompromisserna har en gräns och gränsen stavas inte alltför sällan revolution. Kanske finns ett annat sätt. Jag illustrerar ett förslag till integration av ett humanistiskt/relationellt och kvantitativt/positivistiskt förhållningssätt genom att återvända till min mammas arbetsvardag:

Mamma knackar på hos en patients rum på en av vuxenpsykiatrins slutenvårdsavdelningar. Hen skriker åt mamma som går ut för att istället komma tillbaka en stund senare. Hen förklarar då för mamma, som står i rummets dörröppning, att det blir jobbigt om hon kommer för nära sängen när hon ska moppa golvet. Mamma föreslår då att hon kan förlänga moppskaftet och moppa under sängen stående i dörröppningen. Det går för sig. Patienten lyfter upp sina skor som står på golvet vid sängen så att mamma kommer åt att moppa med sitt förlängda moppskaft. Några dagar senare kommer mamma tillbaka och då får hon komma nära sängen där patienten sitter och kan moppa golvet som vanligt.*

Mamma lyckades inte hålla tidsramen och följde inte riktlinjerna för städning men identifierade och reparerade ett alliansbrott, vilket hon gjort under 46 år när det varit nödvändigt. Flera av hennes kolleger är rädda för att städa vuxenpsykiatrins slutenvårdslokaler då flera av dem utsatts för våld och hot. Mamma har inte under sina år som städerska i vuxenpsykiatri – snart ett halvt sekel – utsatts för våld eller hot. De snävare tidsramarna och riktlinjerna för städning gör det, enligt mamma, svårare att ta sig tid att läsa av om en patient är känslomässigt upplagd för att lampor dammas av eller element torkas. Den nya, ”evidensbaserade”, städningen enligt INSTA-800 innebär, enligt företaget Boragos hemsida, ”en nordisk standard som används för mätning och utvärdering av städkvalitet” (12). Den ”evidensbaserade” städningen kan ibland, enligt mamma, innebära att städningen – om den ska utföras enligt konstens alla regler – inkräktar på patientens integritet. Cheferna utvärderar och mäter städprocess och städkvalitet medan mamma försöker kompromissa mellan ett humanistiskt och relationellt förhållningssätt som städerska inom vuxenpsykiatri och yttre krav på att städa i enlighet med ett rådande positivistiskt evidensparadigm där mätning och utvärdering av kvalitet och effektivitet av en tydligt definierad produkt riskerar att ske på bekostnad av relationer med de patienter som befinner sig i de lokaler som städas.

När mamma berättar om hur hon tålmodigt förlänger moppskaftet och väljer att relatera med patienten på slutenvårdsrummet samtidigt som hon försöker följa riktlinjerna för städning tänker jag på vad idéhistorikern Sven-Eric Liedman skriver om Foucault: ”En väsentlig del av makten i Foucaults mening skulle med ett träffande svenskt ord kunna kallas självbehärskning. ”Självbehärskning” betyder ordagrant att härska över sig själv. En sådan förmåga kräver disciplinering, och vägen till disciplin går i ett modernt samhälle inte över våld och tvång utan över ett samtycke som innebär att människor gör rådande regler till sin egen moral och sitt eget samvete (13).” Foucault var skeptisk till revolutionens möjligheter att befria människor. Istället sätter han sin tilltro till den rebelliske outsidern. Om detta skriver Liedman: ”Utanförpositionen” ger möjlighet till klarsyn och därmed till en kunskap som är av ett annat slag än den godkända och knäsatta (14).” Lika skeptisk till revolution som Foucault tänker jag att en psykoterapeut med ett relationellt perspektiv, oavsett metodologisk utgångspunkt, i psykiatriska organisationer diskursivt strukturerade i enlighet med rådande evidensepisteme behöver hitta sin personliga kompromiss mellan riktlinjer, mätning och utvärdering och att – för att tala med Bion – utan minne och begär, möta patienter i en strävan efter det nuögonblick som kan uppstå endast genom att tala och att lyssna. En god förutsättning för att närma sig detta mål uppnås sannolikt genom självbehärskning; genom att följa riktlinjer, värna om vårdgarantin, utvärdera allians och mäta symtom och samtidigt, när så är nödvändigt, dra ett djupt andetag och förlänga moppskaftet.

 

Håkan Lindholm, Leg. psykolog, Leg. psykoterapeut, Specialist i klinisk psykologi

(*) Exemplet är omformulerat och avidentifierat för att ingen verklig patient ska kunna kännas igen.

 

Referenser:

1. Holmqvist, R. (2014). Bättre psykoterapeuter vid systematisk återkoppling. Psykologtidningen, (8), 24-27.

2. Foucault, M. (2012). Vetandets arkeologi. Arkiv förlag/A-Z förlag.

3. Wachtel, P. L. (2009). Knowing oneself from the inside out, knowing oneself from the outside in. The ”Inner” and ”Outer” worlds and their link through action. Psychoanalytic Psychology, 26(2), 158-170.

4. Molin, K. (1994, 8 februari). Här repareras barndomens skador. På Baggensudden får alla patienter en ställföreträdande familj. Dagens Nyheter. Hämtad från http://www.dn.se/arkiv/nyheter/har-repareras-barndomens-skador-pa-baggensudden-far-alla-patienter-en

5. Holmqvist, R. (2014). Bättre psykoterapeuter vid systematisk återkoppling. Psykologtidningen, (8), 24-27.

6. Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. Psychotherapy, 48(1), 80-87.

7. Holmqvist, R., & Falkenström, F. (Submitted). Organizational effects on the outcome of mental health treatments.

8. Glisson, C., Hemmelgarn, A., Green, P., & Williams, N. J. (2013). Randomized trial of the availability, responsiveness and continuity (ARC) organizational intervention for improving youth outcomes in community mental health programs. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(5), 493-500.

9. Lindholm, H. (2014). Samtalsbehandlares arbetsmiljö och dess effekt på patienternas förbättring i specialistbehandling för ätstörningsproblem. En studie av sambanden mellan samtalsbehandlares upplevelser av krav och kontroll på behandlingsenheter och resultaten av deras behandlingar. (Examensarbete, Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande).

10. Karasek, R., & Theorell, T. (1990). Healthy Work: stress, productivity, and the reconstruction of working life. New York: Basic Books.

11. Kyrklund, W. (2014). Polyfem förvandlad. Modernista.

12. Borago (2016). http://www.borago.se/INSTA-800.html

13. Liedman, S-E. (2002). Ett oändligt äventyr: Om människans kunskaper. Stockholm: Bonnier, s. 266.

14. Liedman, S-E. (2002). Ett oändligt äventyr: Om människans kunskaper. Stockholm: Bonnier, s. 268.