Vad innebär det att vara en kompetent terapeut och vikten att säkerställa utsatta människors rätt till god vård – en reflektion
Vill dela en, i mina ögon, ytterst viktig debattartikel med många bottnar och fler väckta frågor som jag hoppas ger ringar på vattnet. Utifrån denna artikel reflekterar jag här vidare kring funderingar jag gärna diskuterar vidare kring:
I DN 170722 skriver Alexander Rozental, leg psykolog, fil dr, Stockholms universitet, Per Carlbring, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, professor, Stockholms universitet och Gerhard Andersson, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, professor, Linköpings universitet om att behandling av psykisk ohälsa måste regleras kring vem som skall utföra den.
http://www.dn.se/debatt/behandlingen-av-psykisk-ohalsa-maste-regleras/
I mitt deltagande i Socialstyrelsens riktlinjearbete kring depression och ångest har jag bla. försökt trycka på frågan om VEM (kompetens) som skall utföra den föreslagna behandlingsinsatsen, istället för att rikta allt fokus på VILKEN specifik åtgärd som bör prioriteras högst. Oavsett om vi talar om en specifik psykoterapi eller psykofarmaka så är det ju antagligen relevant ”vem som håller i receptblocket och skriver ut behandlingen” samt i vilket kontext detta sker och till vem det ges….
Denna frågan uppfattar jag inte alls tagits på allvar, det framgår inte i SoS remissversion av riktlinjerna vid depression och ångest hur man tänker kring kompetensfrågan, utan är en fråga som skjuts till politiker och makthavare att processa.
Man har inte heller beaktat det faktum att de behandlingsmetoder som vi idag vet på gruppnivå har en god effekt, ibland (5-10%) innebär en direkt försämring för patienter på individnivå. Debattörena tar upp detta, kvalitativa studier om upplevelse i terapier bekräftar det och det framkommer i svenska studier som exempelvis Alexander Rosentals egen studie om internetbaserat terapi ”Negative effects of Internet-based cognitive behavior therapy – Monitoring and reporting deterioration and adverse and unwanted events” https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1045149/FULLTEXT02.pdf och Jakob Mechler & Rolf Holmqvists studie ”Deteriorated and unchanged patients in psychological treatment in Swedish primary care and psychiatry” http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/08039488.2015.1028438
Vi vet också idag att många patienter avbryter sina terapier i förtid; både i klinisk verksamhet och flertalet studier visar på att även om en viss terapimetod får god effekt bland de som genomför behandlingen så är avhoppen ofta relativt höga.
Att det är många som inte lyckas tillgodogöra sig effektiv behandling eller kanske att en del av oss inte är bra nog att leverera den, har inte fått utrymme nog.
Dock väcker detta många frågor i mig:
- Vad är det som avgör om en terapi har positiv eller negativ effekt- hur vet vi det?
- Vad styr förresten vad som är effekt – symtomreduktion så snabbt som möjligt eller även andra aspekter?
- Handlar detta om formell kompetens hos utövaren som debattörerna i denna artikeln hintar om? (De skriver inte just här om vad ”rätt behörighet” bör vara men tänkbart menas att man skall vara legitimerad psykolog/psykoterapeut.)
- Vad gör mig till en kompetent person att bedöma och behandla psykisk ohälsa – vilka dimensioner innehåller kompetensbegreppet?
- Hur mycket har med utbildning, personliga egenskaper hos terapeuten, organisation och kontext kring behandlingen att göra?
Detta är frågor jag önskar att vi på olika nivåer kunde bli mer nyfikna på. Det finns en hel del studier kring detta men inget som tycks beaktas när vi talar om riktlinjer, vårdsatsning, arbetsmiljö, vårdprogram mm.
Debattörerna i artikeln jag delar ovan, problematiserar delvis att patienter pga långa vårdköer och bristande resurser (jag vill lägga till avsaknad av varierat behandlingsutbud också), hänvisas till privata alternativa behandlingar, utan patientsäker styrning då vem som helst kan starta en samtalsterapeutisk mottagning. Är man inte legitimerad eller utför behandling i en verksamhet som räknas som Hälso- sjukvård är patientens rätt att anmäla till IVO obefintlig. Debattörerna understryker vikten av att reglera vem som får behandla psykiatriska tillstånd – även utanför hälso- och sjukvårdens område, precis på samma sätt som för kroppsliga sjukdomar. De råder regeringen att:
1. Undersöka förutsättningarna att juridiskt begränsa vem som får bedöma, behandla samt ge rekommendationer till människor som lider av psykisk ohälsa. Precis på samma sätt som det finns etablerade riktlinjer för vilka professioner som får ta sig an svåra kroppsliga sjukdomar ska det vara tydligt vem som får ta hand om de som mår dåligt psykiskt.
2. Satsa större resurser på psykologisk behandling inom den reguljära sjukvården, det vill säga att ge ett tillskott till landets vårdcentraler och psykiatri för att anställa och vidareutbilda personal med rätt utbildning och kompetens för att möta de som mår dåligt. En anledning till att människor söker sig till alternativa behandlare som inte står under tillsyn av Socialstyrelsen är just långa köer inom hälso- och sjukvården.
Även inom offentlig vård noterar jag dessvärre att man med hänvisning till att ”det är nya tider med nya vindar” väljer att på flera ställen anställa personalgrupper på behandlartjänster som
- formellt saknar behörighet att ens komma in på en grundläggande psykoterapiutbildning (sk steg ett) vid högskola om man nu skulle välja att göra en kompetenshöjning, eller
- personal med en tidsmässigt begränsad, i mina ögon, endimensionell psykoterapiutbildning, utan ambition att kompetenshöja eller erbjuda tät metodhandledning.
– vilket ju är en kompetenssänkning inom offentlig vård som jag ser det. Fokuset har, i mina ögon, kommit att handla om vad lägstanivån är i vad som krävs för att man skall ha ryggen fri eller ha rätt till en viss ersättning, än att med stolthet sträva efter att rekrytera det bästa behandlingsteamet.
Till detta noterar jag att tid/resurser att mer strukturerat bedöma diagnostik/differentialdiagnostik, diverse förutsättningar för att kunna ta till sig en viss behandling innan man påbörjar en kortare symtominriktad behandlingsintervention, är mycket begränsad. Detta påverkar sannolikt behandlingsutfallet tror jag.
Om detta har med resursbrist eller värdering och vårdideologi att göra, vet jag inte. Jag tror dock att kompetensfrågan och vägen mot positivt effektiv behandling är komplex på så många nivåer och löses inte av att behandling av psykisk ohälsa främst sköts inom reguljär sjukvård -fast jag tror att den röda tråden/en sund triagerad vård får bäst förutsättningar just där. Så jag håller med debattörena i artikeln från DN.
Den ytterst angelägna forskningsfrågan ”What works for whom?” har, enligt mig, tyvärr inte alls fått det utrymme det förtjänar i arbetet kring vilken vård som bör rekommenderas och prioriteras i offentlig och privat vård framåt. Designen kring SoS riktlinjearbete inrymmer tyvärr inte att man mer nyfiket tittar på dessa så viktiga frågor, vilket jag är rädd kommer leda till en mer antirelationell och ickeindividualiserad vård. Jag hade gärna sett att man tittat på de fynd Rolf Holmqvist mfl gjort i det enorma arbete som lagts ner i den CORE-studie som pågått i Sverige under många år inom primärvård och psykiatrin och att man över hela landet använde sig av gemensamma utvärderings och feedbackinstrument; både under och efter behandling. På så viss skulle vi kunna följa effekten i det vi gör – och i bästa fall fånga upp redan när terapin pågår att det är något som skaver, som hindrar att vårt gemensamma arbete inte blir hjälpsamt. Det kan sannolikt både minska avhopp och sänka risken för en negativ effekt i terapi.
Jag har under flera år följt IAPTS arbete i Storbritannien, kring implementering och utvärdering av evidensbaserad psykologisk behandling, vilket till viss del kan jämföras med våra nationella riktlinjer och statliga vårdsatsningar som ex rehabgarantin. Där har man betydligt mer systematiskt fokuserat på en offentlig implementeringsprocess och utvärdering av KBT, IPT, DIT, Parterapi och counselling inom offentlig vård. För den nyfikne finns en aktuell artikel från NY-Times om IAPTs arbete, dock med fokus på KBT. Satsningen gäller dock även de andra nämnda behandlingsalternativen:
Även om det finns brister även i detta system tänker jag att vi i Sverige har mycket att lära från IAPT vad gäller implementering och fokus på kompetens, bedömning i vilken insats för vem och när, betydelsen av handledning (drift/följsamhet) och utvärdering av behandlingar på ett sätt som blir användbart på gruppnivå.
När jag ändå är i gång och lovordar britterna så vill jag även nämna Nick Midgley http://www.ucl.ac.uk/psychoanalysis/people/nick-midgley och hans arbete kring bla IMPACT-studien som erbjudit många deprimerade barn och deras familjer behandling och som bidrar till en systematiserad utvärderad vård för barn med psykisk ohälsa.
Debattartikeln i DN pekar på att psykisk ohälsa, utredning, bedömning och behandling av denna är något som behöver tas på lika stort allvar som somatisk ohälsa. Ett tema som är högaktuellt. Under semestern har jag noterat reflektioner kring psykisk ohälsa från många olika håll. Jag lyssnar ofta på Sommar i P1. I Janne Josefssons sommarprat så problematiserade han på ett gripande sätt hur växande psykosociala problem blir en fråga för specialistpsykiatrin för att det sociala skyddsnätet inte längre fångar upp den växande sociala problematiken i samhället. Jag har även sett delningar av olika debattartiklar på FB som ifrågasätter den sk. diagnoshysterin i vårt samhälle av det som skulle kunna inrymmas i normala existentiella utmaningar, personlighetsdrag och ibland en sund reaktion på orealistisk belastning. Det finns något paradoxalt och komplext i tendenserna att vi både tycks värja oss från att sjukförklara lidande (diagnos), att fler och fler utreds och önskar bli utredda för olika diagnoser och det faktum att ohälsotalet ökar. Anders Hansen, en av mina favoritläkare och skribenter som vanligtvis förespråkar fysisk aktivitet som medicin, har skrivit ett läsvärt debattinlägg angående detta; Vad är det för pillersamhälle vi skapat? https://www.svd.se/overlakaren-vad-ar-det-for-pillersamhalle-vi-skapat Han problematiserar att var nionde svensk medicinerar mot depression. Han menar att sannolikt för många eller i alla fall fel personer diagnostiseras med depression, vilket han även tänker gäller ex ADHD. ”Minsta lilla avvikelse från ett allt smalare normalspektra och det ska till en diagnos. Vi har börjat betrakta varandra – och oss själva – i termer av psykiatriska diagnoser”. Samtidigt menar han att psykisk ohälsa inte får det utrymme och de resurser de förtjänar. I Sverige tar 1500 personer sitt liv varje år. Det är en var sjätte timme. Året om. Många av dessa har inte haft kontakt med vården.
Samtidigt som för många får antidepressiva sett till hela landet, finns det grupper där för få får det. Depression är nämligen, i likhet med de flesta andra psykiatriska diagnoser, en stort spektra. Allt från mildare depressiva besvär till becksvart mörker. Att för många får depressionsdiagnos betyder inte att depressioner inte existerar och är oerhört handikappande för de som drabbas.
Att möta människor när de kanske mår som sämst och kunna urskilja vad som är en kraftfull övergående krisreaktion hos en annars frisk person, vad som är ett försiktigt sista rop på hjälp innan jag imploderar eller tar mitt liv, vad som bör normaliseras och vad som faktiskt bör doppas ner i ett sjuktillstånd för att det skall tas på stort allvar… Detta är svårt och kräver både kvalificerad utbildning och talang. Det behövs även engagemang, ork och arbetsglädje – och en nyfikenhet att tillsamans med patienten försöka ge sig in i – både ett lidande och ett gemensamt arbete, som vi oavsett behandlingsmanual skapar tillsammans, längs vägen. För mig är det några aspekter av vad som kanske är kompetens – tror jag….
I alla fall så är det bra att Alexander, Per och Gerhard lyfter denna fråga.
//
Malin Bäck
(Delta gärna i reflektionerna om detta genom att klicka på blogginläggetsrubrik ovan)
Relationella rummet 
Intressant inlägg! Det återstår att se om den massiva kritik som riktats mot SoS kring de nya riktlinjerna för behandling av depression och ångest kommer att få gehör. En rad välskrivna argumentationer och artiklar där författarna har välgrundade åsikter med hänvisning till forskning, exempelvis gällande evidens för PDT vid behandling av depression och ångest, verkar inte ha tagits upp i den diskussion som var efter att förslaget legat på remiss fram till 31 mars i år.
Den relationella inriktningen, som jag själv har erfarenhet av tillsammans med ett flertal andra terapimetoder och studier inom området, är till stor del okänd eller mycket lite känd inom landstingsvården vilket kommer ur prioritering av i första hand KBT. De terapeuter som arbetar med PDT inom landstingen får inte fortbildning i samma utsträckning som de som ger KBT och de olika nyare grenarna inom PDT är inte ens lönt att efterfråga för en patient.
Terapi är, som du säkert också redan känner till, en klassfråga idag och de som strukturerar och fördelar medel till landstingsvården verkar inte alls intresserade av att ändra på detta. Inom landstingsvården handlar det inte om att välja terapeut eller terapiform, det sker nästan ingen matchning alls utan patient tilldelas en terapeut utifrån en bedömning utifrån patientens diagnos.
Det är mycket svårt att inom landstingsvården finna utrymme för att skapa en välgrundad terapeutisk allians då patientantalet är mycket högt och vissa, så som också nämnts i debatten, behandlare har enbart steg-1 inom KBT och det är då sällan lönt att vänta sig en god kunskap i vad en relationell grund innebär och vad den får för betydelse i det terapeutiska arbetet.
Så många är kompetenta och engagerade i debatten men som det tycks är det ibland lönlöst att försöka påverka. Det både i roll som patient och som behandlare där det för patienten kan innebära mångåriga och spretiga kontakter med diagnosfokus och ”felfinnande” istället för att se personen och människan bakom.
GillaGilla