Terapeuters relationskompetens

Vill du kommentera inlägget? Klicka på rubriken så ser du kommentarsfältet längst ner på sidan. Välkommen!

Terapeuters relationskompetens

Björn Philips leg psykolog, leg psykoterapeut och docent i klinisk psykologi vid Linköpings universitet är denna veckans bloggare för relationella rummet.  Alla vi som träffat Björn i form av kursansvarig vid någon utbildning vid LiU e.dyl., vet att han har vana att vara ”värd” och dessutom en bra sådan. Det känns tryggt 🙂 Björn philips

Sedan länge pågår en diskussion bland psykoterapiforskare om vad som främst gör psykoterapi verksamt – den specifika metoden och teknikerna i en viss terapiform eller så kallade generella faktorer, som kvaliteten av relationen mellan patient och terapeut. På motsvarande sätt finns en diskussion om vad som har störst betydelse för terapeuters kompetens och effektivitet – skicklighet i att använda vissa psykoterapeutiska tekniker eller mer relationella förmågor. Skicklighet i utövandet av en viss terapimetod brukar man inom forskningen mäta med skalor för följsamhet (’adherence’) och kompetens. Vissa sådana ’adherence’-skalor brukar innehålla några frågor som handlar om generella terapeutfärdigheter som empati, samarbete, med mera. Det finns också andra skalor som mäter en eller flera relationsförmågor hos terapeuten, som till exempel Barret-Lennard’s Relationship Inventory från 1960-talet, som fokuserar på de faktorer som Carl Rogers betonade i den klientcentrerade terapin – empati, kongruens och positiv respekt.

Denna fråga om terapeuters effektivitet mest handlar om metodskicklighet eller relationsskicklighet har jag funderat på länge, med önskan om att forska om detta. Det som intresserar mig mest är den dynamiska aspekten av terapeuters relationskompetens. Det vill säga att bedöma och mäta den relationskompetens som terapeuten visar under en viss terapisession med en viss patient, med utgångspunkten att terapeutens insatser kan variera från patient till patient och från session till session. En lämplig forskningsstrategi är att bedöma både terapeuters manualföljsamhet och relationskompetens på samma sessioner i ett forskningsprojekt, för att analysera hur stort sambandet är med terapiutfallet för var och en av dessa faktorer. När jag letade efter lämpliga instrument för detta hittade jag dock inget som riktigt motsvarade mina önskemål. Några skalor mäter bara någon enstaka relationskompetens och andra skalor mäter terapeutskicklighet i bredare bemärkelse (det vill säga inte bara relationella förmågor). Därför har jag tillsammans Lise Bergman Nordgren och Rolf Sandell utvecklat en ny skala för terapeuters relationskompetens. Skalan är nu redo att prövas av en grupp bedömare, för att se om den går att använda till giltiga och tillförlitliga mätningar. Här följer korta beskrivningar av de sju aspekter som vi tycker ingår i begreppet relationskompetens:

1. Vänlig/omtänksam

Denna aspekt framhölls redan av Carl Rogers som viktig i psykoterapi under beteckningen ”nonpossessive warmth”. Det innebär en vänlighet och omtanke i terapeutens bemötande som inte är kvävande eller krävande. Den vänlighet en terapeut uttrycker i relation till sin patient ska röra sig inom gränserna för ett professionellt förhållningssätt. Höga skattningar ges när terapeuten tydligt visar vänlighet och omtanke. Låga skattningar ska göras när terapeuten är kylig, reserverad och distanserad eller i värsta fall har fientlig attityd gentemot patienten. Låga skattningar ges också om terapeuten visar en inadekvat och överdriven värme som snarare kan betraktas som ”possessive warmth”, det vill säga en krävande och kvävande värme.

2. Respektfull/accepterande

En annan aspekt hos terapeuten som Rogers framhöll som betydelsefull för framgångsrik psykoterapi var ”positive regard”. Det innebär att terapeuten genomgående bemöter patienten med respekt och accepterande. Låga skattningar ges när terapeuten är respektlös och oförskämd eller när terapeuten är kritisk och dömande. Låga skattningar ges också om terapeuten på ett oprofessionellt sätt är alltför respektfull och accepterande, genom att bli undfallande och inställsam gentemot patienten.

3. Genuin/kongruent/äkta

Kongruens är också ett centralt begrepp hos Rogers, med vilket menas att en person är genuin, äkta, autentisk. I terapisituationen kommer det till uttryck genom att terapeuten är avslappnad och säker i sitt agerande under terapitimmen. Terapeuten ter sig bekväm i terapisituationen och verkar kunna ”vara sig själv” även i uppgiften som terapeut, utan att behöva lägga sig till med en tillkämpad roll. Höga skattningar ges när terapeuten framstår som genuin i sitt förhållningssätt och äkta sin kommunikation. Låga skattningar ges när terapeuten framstår som stel och formell i sitt agerande eller osäker och obekväm i sin roll som terapeut. Låga skattningar ges också när det finns något påklistrat, falskt eller oäkta i terapeutens agerande eller förhållningssätt. Låga skattningar ges också om terapeuten är överdrivet privat i sitt beteende, vilket innebär att terapeuten blir hämningslöst och självutlämnande och inte längre håller sig inom ramarna för ett professionellt förhållningssätt.

4. Empati

Även empati fanns med bland de faktorer Rogers betonade som terapeutiskt verksamma, med den viktiga bestämningen ”accurate empathy”. Det vill säga, för att vara terapeutiskt verksam ska terapeutens empati vara träffsäker i relation till patientens känslor och upplevelser. Empati består av tre dimensioner: 1) En emotionell inlevelse eller smittoeffekt, där terapeuten upplever känslor som speglar de känslor patienten har, 2) En kognitiv dimension av perspektivtagande, där terapeuten kan sätta sig in i patientens situation och upplevelsevärld och förstå hur patienten känner och tänker, 3) En emotionsregleringsprocess, där terapeuten använder sin medkänsla och förståelse till att hjälpa eller trösta patienten. För skattning av aspekten empati på denna bedömningsskala ska hänsyn tas till alla dessa tre dimensioner. Skattningen bör bli hög om terapeuten visar förmåga att uppfatta subtila signaler från patienten (verbala eller icke-verbala) och möter patientens känslor med ett träffsäkert gensvar med adekvat intensitet. I vissa fall måste skattningen bli låg på grund av att terapeuten visar för mycket emotionell inlevelse. Det är i de fall den emotionella smittan är så stark att terapeuten ohejdat rycks med i de starka känslor som patienten förmedlar. Terapeuten verkar då inte ha förmåga att reglera sina känslor, använda sin reflektionsförmåga och styra sitt eget beteende i terapisituationen.

5. Uppmärksamhet/närvaro Skattningen på denna aspekt ska grundas på olika tecken att terapeuten under session har sin uppmärksamhet riktad mot patienten. Sådana tecken är att terapeuten håller god ögonkontakt med patienten, lyssnar uppmärksamt på patienten och underlättar patientens talande med förstärkande ljud eller gester. Höga skattningar ges vid tydliga tecken på att terapeuten är intresserad av patienten och ägnar denne sin fulla uppmärksamhet. Låga skattningar ges till motsatsen till ovanstående. Det vill säga att terapeuten ger dålig ögonkontakt, inte lyssnar ordentligt på patienten, ter sig ofokuserad eller ointresserad. Det förekommer ibland att terapeuter visar för mycket uppmärksamhet, vilket föranleder lägre skattningar. Exempel på detta är om terapeuten stirrar intensivt och nästan oavbrutet på patienten eller om terapeuten ideligen kommenterar patientens kroppsspråk.

6. Samarbete/vi-känsla

Denna aspekt avser terapeutens bidrag till att skapa ett samarbete med patienten under sessionen, det vill säga terapeutens ansträngningar till att etablera en vi-känsla där patient och terapeut jobbar tillsammans och strävar åt samma håll. Om patienten ter sig omotiverad, tvivlande eller oförstående till terapins syfte och innehåll, ska terapeuten aktivt anstränga sig för att skapa bättre förutsättningar för samarbete och vi-känsla. Något annat som talar för höga skattningar är om terapeuten tydligt tar ansvar för de terapeutiska ramarna och på så sätt inger patienten trygghet och förtroende, till exempel håller tiderna för sessionens början och slut, samt tar ansvar för att samtalet inriktas på meningsfulla frågor. Dåligt samarbete som renderar låga skattningar finns i två huvudsakliga former. Den ena formen är när terapeuten ensidigt och diktatorisk styr sessionen, det vill säga terapeuten kontrollerar och bestämmer allt (agenda, aktiviteter, tolkningsföreträde) och patienten förväntas rätta sig efter detta. Den andra formen av dåligt samarbete är när terapeuten lämnar över allt ansvar till patienten och själv visar en ”låt gå”-attityd. Det vill säga terapeuten låter patienten prata på, utan att styra det minsta och utan att göra någon ansträngning för att sessionen ska innehålla meningsfullt terapeutiskt arbete.

7. Kommunikationsstil (tydlighet, begriplighet, engagerande)

Denna aspekt handlar om terapeutens förmåga att kommunicera sina budskap till patienten på ett sätt som innebär goda chanser att patienten förstår och tar till sig budskapet. Det handlar främst om terapeutens sätt att prata. Höga skattningar ges om terapeutens uttalanden är tydliga och välformulerade, och därmed lätta att begripa och förstå. För högsta skattning krävs också att terapeutens sätt att tala är engagerande och intresseväckande, vilket båda handlar om terapeutens formuleringskonst och den inlevelse och energi som terapeuten utstrålar. Låga skattningar ges om terapeutens uttalanden är otydliga, antingen rent ljudmässigt eller i betydelsen svårbegripliga. Likaså ges låga skattningar om terapeutens sätt att kommunicera är livlöst och tråkigt, vilket gör att lyssnaren har svårt att engagera sig i det som sägs. I vissa fall kan också låga skattningar ges för att terapeutens kommunikation är för tydlig eller för engagerande. Det handlar dels om kommunikation som är övertydlig, det vill säga att terapeuten pratar till patienten som en ”mindre vetande” med överförenklat språkbruk och onödigt många upprepningar. Och dels handlar det om terapeuter som är alltför underhållande eller showmässiga i sitt sätt att prata.

Jag ser fram emot kommentarer om ni också ser dessa aspekter som de viktigaste i terapeuters relationskompetens eller om ni har andra förslag.

Björn Philips Leg psykolog, leg psykoterapeut Docent i klinisk psykologi, Linköpings universitet

13 thoughts on “Terapeuters relationskompetens

Add yours

  1. Intressant att se hur profilen kan se ut beroende på vilken problematik som bearbetas; behov av tydlighet kan till exempel kanske minska graden av vänlighet under någon del av en session. Skulle vara bra om det gick att bygga in ett sätt att mäta dynamiken!

    Liked by 1 person

  2. Tack för kommentarerna! Ja, intressant att se om det finns en dynamik på så sätt att ökning av en aspekt åtföljs av minskning av en annan aspekt. Det blir också intressant om vissa terapeuters profil av relationskompetens varierar med vilken problematik patienten har.

    Liked by 1 person

  3. Mycket intressant! Jag uppfattar alla de här sju aspekterna som centrala, och jag tycker att det känns rimligt och klokt att det finns två olika sätt att få låga poäng på en aspekt. Jag undrar emellertid om skalan inte passar bättre till moderna, relationellt inriktade terapiformer än till icke-relationella terapier. Till exempel så tror jag att en del mer klassiskt inriktade psykodynamiska terapeuter skulle scora ganska lågt, eftersom de inte strävar efter att vara relationellt kompetenta i skalans mening eller i alla fall inte tycker att det är eftersträvansvärt att få höga poäng på alla aspekterna.

    Liked by 1 person

  4. Intressant! Speciellt som så få verkar ha tittat på den här distinktionen tidigare. På den första SPR-konferensen jag var på (1999) minns jag att det var en presentation om ”therapist interpersonal skills”, och jag har för mig att det var en forskare som heter Timothy Anderson som presenterade (har samarbetat med Strupp och Henry tror jag). Ni har säkert redan koll på om han har publicerat något om det. Men sen har jag inte sett något liknande vad jag kan minnas.

    Liked by 1 person

  5. Intressant! Jag kom att fundera på om det är en ”ren” beteendeeskattning, eller om man skattaren ska ta hänsyn till sin egen upplevelse, dvs. aspekter som ”verkar de trivas tillsammans?” ”är timingen för interventionen ok?”. Sådana frågor gör att skalan genast blir mer relationell och att man då börjar skatta samspelet och relationen kanske snarare än terapeutens färdigheter, samtidigt som jag tror att man får en skala med bättre validitet. Kanske.

    Liked by 1 person

  6. Viktiga aspekter! Jag skulle vilja tillägga att ett paraply över alla aspekterna skulle kunna vara TERAPEUTENS INTONING i sin patient, i varje stund. Dvs att terapeuten inte utgår från en mall hur en terapeut ska vara utan vad just den här patienten behöver för bemötande just nu. Och att terapeuten METAPROCESSAR sina interventioner, dvs öppet frågar patienten hur hen känner/reagerar på terapeutens intervention. Och har patienten upplevt att det blivit för mycket eller för lite av något så tar terapeuten ansvar för det och reparerar, RUPTIURE-REPAIR. Detta sagt av en AEDP inspirerad terapeut. 🙂

    Gilla

  7. Tack för nya intressanta kommentarer! Ja, jag har tittat på Timothy Anderssons skala med det lustiga namnet FIS (Facilitative Interpersonal Skills). Det finns många likheter mellan hans skala och vår. Men en skillnad är att han försöker mäta en statisk egenskap hos terapeuten, medan vi försöker mäta ett tillstånd som vi antar kan variera från gång till annan.
    Vad gäller olika typer av psykoanalytisk/dynamisk terapi vill jag testa hypotesen att PDT som utförs med hög relationskompetens är mer effektiv än PDT med traditionell neutral och abstinent hållning. Tidigare resultat från Rolf Sandells projekt STOPPP har visat på detta, men utifrån mätning av terapeuternas värderingar, inte observationer av det som händer i terapisessionerna.
    Det som jag skrivit i bloggen ovan är en förkortad version av manualen för skalan. För att ha chansen att uppnå god samstämmighet mellan olika bedömare (interbedömarreliabilitet) har vi försökt att beskriva skattningskriterierna så mycket som möjligt i termer av observerbara beteenden. För problemet med om skattningen ska grundas på bedömarens magskänsla är att vi inte har en aning om hur väl kalibrerade olika personers magkänslor är. Men vi kan inte helt klara oss utan sådan ”mjuka” och subjektiva bedömningar. T ex vid bedömning av aspekten Vänlig/omtänksam: Var går gränsen mellan optimal vänlighet/omtanke och å ena sidan en något för reserverad hållning och å andra sidan en något för klibbig och kvävande värme? Som bedömare färgas vi nog alla av våra egna introjekt i denna bedömning.
    Angående intoning: Ja, detta kommer med både i aspekten Empati vad gäller affektintoning och aspekten Samarbete/vi-känsla vad gäller terapeutens känsla för turtagning och rytm i samspelet. Metaprocessande ser jag mer som ett specifikt arbetssätt i relationell dynamisk terapi (även om Castonguay och andra har försökt introducera detta även i KBT) och inte en generell relationskompetens i alla typer av terapier.

    Gilla

    1. Jag vill slå ett slag för att, både i terapi och forskning, fråga patienten hur behandlingen upplevs. Vi terapeuter vill ju så hjärtans gärna hjälpa och det är väl patienten upplevelse och dennes magkänsla som ska gälla? Patienten kan skatta i vilken grad hen känt sig bemött med empati, respekt och alla de andra viktiga och relevanta kriterierna.
      Då får vi rätt info direkt och behöver inte gå över ån efter vatten. För även om hela den samlade, kloka och välvilliga terapeutkåren skulle tycka att det var en perfekt intervention så var den väl inte rätt om patienten inte kan ta emot den. Många av våra patienter har blivit experter på att dölja vad de känner. Det enklaste sättet är att fråga dem.

      Gilla

  8. Jättebra skrivet och bra kriterier för terapirelationen. Tror att alla de 7 kriterier är väldigt betydelsefulla för att terapiprocessen ska bli lyckad.

    Gilla

  9. Lite slarvigt beskrivet har adherencestudier inom psykoterapi sällan visat särskilt stor påverkan (ca 10%) på behandlingsutfall. Tex KBT vid alkoholmissbruk, PDT vid depression. I regel har dessa utgått från det ”unika” i metoden, dvs specifika tekniker. Det är också möjligt att det gjorts i en kontext där man använder just en manualiserad metod. Även terapeutkompetens mätt i utbildning/längd i yrket hade liten betydelse.
    I en studie såg man att hög adherence var positivt om det förelåg god allians men negativ om alliansen var låg. I en annan visade man att varierande adherence under session/mellan session var bättre än konstant hög adherence. Det är också oklart om adherence ger god allians, motverkar allians eller om det är oberoende.

    Er relationskompetensskala verkar mycket lovande tycker jag. Dels för att den mäter sådant som ligger nära det man kan tänka sig har stor betydelse för alliansen. Dels för att den inte är lika metodspecifik som en del andra adherenceskalor vilket ger mer möjlighet till jämförelser. Ser fram emot att se mer och kanske vara med och testa.

    Gilla

    1. Hej Peder! Ja, det är så jag har tänkt om behovet av denna skala. Det vore jättekul om du kan vara med och testa den så småningom. Vi behöver slipa på den lite mer under våren och sedan testa interbedömarreliabilitet. Sedan kanske vi kan höras angående nya testkörningar.

      Gilla

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

Blogga med WordPress.com.

Upp ↑

%d bloggare gillar detta: