Denna vecka bjuds ni in i Relationella Rummet av Malin Bäck som välkomnar er att fundera kring ”sanningar” kring psykoterapi och psykoterapiforskning. Om Ni önskar kommentera inlägget, klicka på rubriken, så syns kommentarsfältet nedan.
Att veta, inte veta, vilja veta = sant?
Jag älskar psykoterapi i alla dess former, ja nästan i alla fall. Samtalet. Mötet. Utforskandet. Krumbukterna. Ögonblicket. ”Wowet”….
Sedan några år tillbaka har min relation till psykoterapiforskning kommit att växa sig nästan lika stark som till det kliniska psykoterapiarbetet.
Intresset och fascinationen bara växer och när den kliniska verkligheten stundtals känns alltför komplex och svårbegriplig, så kan ju dessutom teorier, SPSS och statistik i stunden lockas att bli en trygg famn att luta sig mot, typ; detta har ”bevisligen” något sanningsvärde… 🙂
Nu känner jag i och för sig inte så alltför ofta… Kanske tack vare det relationella perspektivets tillåtande icke vetande hållning, eller för att citera Oscar Wilde; ”Jag är inte tillräckligt ung för att veta allting” – så är det med viss tillfredsställelse jag noterar att jag inte vet någonting om någonting och det främst gör mig nyfiken. Forskning kan hjälpa oss att upptäcka nya dimensioner på något vi trodde oss ha en ”färdig” bild av. Jag blir därför frustrerad när psykoterapiforskning används i en strävan att bevisa en slags universell sanning kring vad som rätt och fel, bäst och sämst…
I detta sammanhang vill jag gärna dela med mig av en effektstudie kring anorexia nervosa som jag nyligen läste, vilken jag tycker kan få utgöra ett exempel, som kanske kan hjälpa oss att vara ödmjuka inför vad vi tror oss veta om vad som kan vara verksamt, vad som har evidens osv.
(om man vill läsa hela artikeln)
I en av de få genomförda RCT-studier på vuxna kvinnor med anorexi, jämfördes KBT (Kognitiv beteendeterapi), IPT (Interpersonell psykoterapi) och SSCM (non specific supportive clinical management). Femtiosex kvinnor erbjöds 20 sessioner i 20 veckor med någon av ovanstående metoder. I motsats till hypotesen, fick SSCM signifikant bättre resultat avseende ätstörd symtomreduktion vid avslut än de manualiserade terapierna. Terapeuterna som alla var erfarna att möta anorektiska patienter, erbjöd i SSCM stödjande, uppmuntrande och alliansskapande samtal utan tydlig styrning. IPT var den metod som fick klart sämst resultat [1].
I tider när många av oss frustreras av en övertro på modulbaserade, syndromfokuserade metoder, kan man lockas att dra slutsatsen av denna studie att manualiserade metoder inte är lika bra som mer icke-direktiva terapier. Resultatet är förvisso i linje med forskning kring anorektiker som pekar på vikten att arbeta med acceptans, tålamod och själv-medkänsla hos dessa redan så självkritiska och dömande personer – att försöka undvika kritik vid misslyckande, kontroll och krav på snabba förändringar [2] samt att man riskerar missa den komorbida symtombilden vid alltför stort fokus på identifierad primärdiagnos [3].
I ett kortsiktigt perspektiv så kanske man ändå lite slarvigt kan säga att i just denna studie, så var en öppen, alliansbefrämjande metod mer effektiv än de båda manualiserade metoderna och IPT hade sämst effekt.
Hur gick det sedan då?
Tittar man lite närmre så var det 70% av patienterna som inte avslutade behandlingen eller som enbart gjorde små eller inga framsteg. Vid en långtidsuppföljning av dessa terapier efter sex år: sammanställd av Carter m.fl. [4], var det ingen skillnad i resultat mellan någon av terapiformerna.
(för den som vill läsa hela artikeln)
Mest intressant tycker jag ändå att följande är;
Medan de som erhållit SSCM hade försämrats i sina symtom så hade de som erhållit IPT tvärtom successivt förbättrats över tid (se bild) och med stor risk att dra överdrivna slutsatser av denna studie så skulle man kunna säga att IPT i slutändan var den metod som gav bäst effekt, (vilket skulle styrka tidigare långtidsuppföljningar av IPT)… eller att KBT gav viss effekt som tycktes hålla sig relativt stabilt framåt. Eller – att SSCM var den enda metod som gav viss effekt men att den inte höll sig på lång sikt….
Med detta vill jag inte hävda att någon av metoderna var bättre eller sämre än den andra, utan vill peka lite på att vad som kan anses verksamt vid en viss tid, med ett specifikt utfallsmått på en viss grupp människor kanske inte självklart säger så mycket i ett större sammanhang.
Denna studie som ju var liten och hade flera brister, utförd på en sårbar patientgrupp, hade som främsta fokus att mäta effekt i symtomreduktion i ätstört beteende. Vad hade vi fått veta om vi mätt helt andra teman på dessa personer, vad hade vi kunnat lära oss om dessa tre terapiers effektivitet då? Vad hade vi lärt oss om verksamma mekanismer i behandling för anorektiska personer eller vad terapeuter som lyckas hjälpa sjuka människor verkar ha gemensamt? Vad är det vi inte vet? Missar man något om utvärdering av effekt har främsta fokus på symtomreduktion och beteendeförändring? Anthony Bateman uttryckte i samband med långtiduppföljningen av MBT för borderlinepatienter självkritik; att såväl metodik och utfallsmått generellt har för lite fokus på social återanpassning till samhället/arbete eller att hantera det relationella livet [5].
Som de flesta känner till, innebar Socialstyrelsens nationella riktlinjer, senast uppdaterade 2010, en satsning från SKL (Sveriges kommuner och landsting), som känns igen under namnet Rehabgarantin (RG). Rehabgarantin innebar b.la. ett statligt finansierat stöd för att erbjuda sk evidensbaserad psykoterapi så som KBT, IPT och i vissa regioner även PDT. Det har hela tiden funnits en kritik mot denna satsning men under 2015 har man kunnat ta del av den öppet i media bland annat kring bristen på gemensamma utvärderingsverktyg, uteblivet önskat resultat avseende återgång till arbete samt en likriktning i behandlingsutbudet (6,7, 8). Ann-Catrine Nilsson delade här på bloggen med sig av sina funderingar kring att arbeta under RG i höstas och i december 2015 går regeringen ut och säger att RG skall bytas ut mot en ny överenskommelse med SKL med ett större fokus på samordning i sjukskrivningsprocessen, minskad sjukfrånvaro och snabbare återgång till arbete (9).
Det återstår att se om psykoterapi anses vara en intervention att räkna med i denna process eller om man nu satsar på helt andra insatser.
Jag är inte säker på om jag vill att psykoterapi skall inkluderas i detta…. Med kikarsiktet enbart riktat på effektivitet och produktion blir psykoterapi antimentaliserande tror jag. Det tror jag även forskning och riktlinjer kan bli.
Jag märker att jag tycker jag mig uppleva SKL´s satsningar som något endimensionella – en rät arbetslinje typ…
Pratade inte Freud något om att psykisk hälsa definieras genom förmågan att både kunna arbeta och älska?
När en ny miljardsatsning presenteras, där behandlingsutbudet skall omfatta interventioner med effektmått som inkluderar dessa båda (work & love)
– then Im all in. 🙂 ❤ #utanminneochbegär
Malin Bäck
Malin Bäck är leg.psykoterapeut med relationell/interpersonell inriktning. Vid sidan av det kliniska arbetet inom specialistpsykiatrin är hon lärare/handledare i IPT samt involverad i flera forskningsprojekt via Universiteten i Linköping, Lund och RiksÄt.
Referenser:
- McIntosh, V.V., et al., Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry, 2005. 162(4): p. 741-7.
- Emma Mantilla, A.B., The enemy within: the association between self-image and eating disorder symptoms in healthy, non help-seeking and clinical young women. Journal of Eating Disorders 2015. 2015, 3:30
- Paxton, R.F.R.a.S.J., The impact of indicated prevention and early intervention on co-morbid eating disorder and depressive symptoms: a systematic review. Journal of Eating Disorders, 2014. 2014, 2:30.
- Carter, F.A., et al., The long-term efficacy of three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Int J Eat Disord, 2011. 44(7): p. 647-54.
- Bateman, A. and P. Fonagy, 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry, 2008. 165(5): p. 631-8.
- Läkartidningen. 2015;112:DUMH Kritiserad rehabgaranti byts ut mot ny överenskommelse med SKL Lakartidningen.se 2015-12-17
Relationella rummet 
Då det kommit flera intressanta kommentarer kring detta blogginlägg på Facebook, så väljer vi här nedan att klippa in ett par av dessa för den intresserade läsaren:
AKÅ: Jag fastnade på det här att det var så många ”non-completers” i både IPT och KBT men inte i samma utsträckning i stödterapigruppen. Vad kan man egentligen dra för slutsats av själva behandlingsinnehållet och utfall av psykoterapierna i så fall? Problemet som borde analyseras är som jag ser det bortfallet.
MB: Ja det har du rätt i. Tror personligen att behandling med AN måste vara mycket mer ”försiktig”, att få nosa på hur relationer, känslor och förändringar känns innan man vågar pröva på riktigt.
Om jag minns rätt så är det samma terapeuter som genomför alla tre terapierna – som i LURIPP. Tänker även att detta väcker frågor. Vilken metod var T mest van att jobba med? Var T lika bra på alla terapier oavsett inriktning?
——–
JL: En tolkning man skulle kunna göra vore att en optimal behandling skulle kunna innehålla en blandning av de olika terapierna IPT och SSCM. Kanske att stort mått av bekräftelse och acceptans ger snabb symptomlindring och sen att arbete med interpersonella problem ger mer långsiktiga effekter? Kan IPT göras mer relationell?
MB: Tror Carter är inne på samma linje som du här. MBT för AN känns ju också mkt intressant!
GillaGillad av 1 person
Reblogga detta på Relatéra och kommenterade:
För ett år sedan skrev jag detta blogginlägg i relationellarummet.com som handlar om utmaningen/vanskligheten att dra långtgående slutsatser i vetenskapens namn. Med tanke på den debatt som uppstått i samband med Socialstyrelsens remissversion kring Depression och ångest, så tycker jag att detta inlägg känns väl värt att damma av.
GillaGilla